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Fachinformationen - Therapie: Infektionen durch Nadeln und Blut


Infektionsrisiko durch Nadeln und Blutprodukte

Medizinische Maßnahmen können abhängig von der Qualität der Einrichtungen mit Infektionsrisiken verbunden sein. Das gilt besonders für Blutentnahmen, Verabreichung von Spritzen, zahnärztliche Behandlungen, Dialyse-Behandlungen und für Blut- oder Plasmatransfusionen. Im Krankenhaus erworbene Infektionen werden "nosokomial" genannt (nosokomeion, gr. für Hospital). Ursachen für nosokomiale Infektionen sind nicht ausreichend sterilisierte chirurgische Instrumente, Kanülen, Spritzen oder mangelhafte Handhygiene. Weltweit erhielten im Jahr 2000 die Bewohner von Entwicklungsländern im Durchschnitt 3,4 Injektionen, von denen nahezu 40% mehrfachbenutzt waren (Hauri/WHO 2004). Eine weitere Infektionsquelle ist das Blut von Spendern, die infiziert waren, ohne dass dies vor einer Transfusion entdeckt wurde. Seit Beginn der HIV/AIDS Pandemie wird deshalb versucht, Blutbanken besser auszustatten, zu renovieren und ihr Personal zu trainieren, aber Transfusionen bleiben weiterhin in vielen Krankenhäusern und Ambulanzen "nicht sicher" (WHO: Safe Blood in Africa). Das Testen von Blut bietet nur eine begrenzte Sicherheit, da z.B. bei HIV die größte Viruslast in der Startphase der Infektion auftritt. Die Antikörperreaktion ist dann noch für kurze Zeit negativ. Bei Blutspenden steht daher die Auswahl von Spendern mit niedrigem Infektionsrisiko im Vordergund, was bei Organspenden in der Regel nicht möglich ist. Bei Transplantationen muss mit einem erhöhten Infektionsrisiko gerechnet werden, selbst wenn die Ablauforganisation perfekt ist; anders als 2011 in Taiwan bei der HIV-Übertragung auf fünf Organempfänger. (Promed 2011)

Bildquelle: Dr. Schmiedel, Ghana

Besondere Bedeutung unter den nosokomialen Infektionen haben HIV, die Erreger viraler Leberentzündungen (Hepatitis oder Gelbsucht: Hepatitis B, C, D oder G-Virus) und bakterielle Erreger, die gegen verschiedene Antibiotika resistent sind. Die Hepatitis C ist ein zuverlässiger Indikator für nosokomiale Infektionen, da dieses Virus wesentlich seltener als HIV sexuell weitergegeben wird. HCV-Infektion rühren fast ausschließlich von infizierten Spritzen her (iv-Drogen, medizinische Injektionen) oder von Bluttransfusionen. Weltweit waren 2004 nach WHO Angaben 130 Mill. nachweisbar mit HCV infiziert, die jährliche Neuerkrankungsrate nachweisbarer Infektionen betrage 3-4 Millionen.

Laut WHO sollen 40% der 16 Milliarden Injektionen weltweit pro Jahr durch mehrfach verwendete Spritzen erfolgen. Die Folge wären bis zu 1,3 Millionen Todesfälle pro Jahr (Popp 2010, Pandit 2008). WHO schätzt, dass etwa zwei Millionen Menschen jährlich mit Hepatitis C infiziert würden, weil sie Kontakte mit Gesundheitsdienstleistern hatten. Annahmen wie diese sind z.Z. nicht überprüfbar, weil systematische Untersuchungen zu den Auswirkungen gefährlicher therapeutischer Interventionen fehlen.

Die Wahrscheinlichkeit für Infektionsübertragungen wird weiter stark ansteigen, da zahlreiche HIV-Infizierte Personen mit zunehmend langer Lebenserwartung intravenöse Behandlungen erhalten, damit steigt das die Wahrscheinlichkeit für Nadelstichverletzungen oder die Gefahr für Virusbelastung bei mehrfach benutzten Spritzen (Khamasi 2009).

 

Beispiele (einige von vielen seit 2009):

Europa, Nordamerika, Australien

Auch in hochentwickelten Ländern wird immer wieder über Häufungen von Virusinfektionen berichtet, deren Übertragungen im Zusammenhang mit Behandlungen stehen, wie 2010 über Hepatitis C Infektionen im Zusammenhang mit Behandlungen in einem Dialyse-Zentrum in Tarragona (Spanien). In den USA seien immer noch 6% der Injektionen trotz intensiver Aufklärung nicht sicher (Pugliese 2010). Häufungen von Virusinfektionen können hier mit großem Aufwand auf eine Ansteckungsquelle, zum Beispiel eine einzige unsauber arbeitende Arztpraxis zurückgeführt werden (so genannte phylogenetische Analyse auf den Verwandtschaftsgrad  der Erreger (Pourkarim 2009, Fischer 2010).

Asien

Eine Person in Indien erhält im Durchschnitt 5-6 Injektionen pro Jahr, von denen 60-70% unsauber seien. In der Folge träten 300.000 Todesfälle pro Jahr auf. (Popp 2010). In Guajarat (Indien) waren 77% aller verabreichten Injektionen in 180 untersuchten Einrichtungen  "nicht sicher", und ein erheblicher Teil der HIV-Infektionen beruhe auf Fahrlässigkeit in der Patientenversorgung (Pandit 2008).

2009 führte ein Hepatitis B Ausbruch in Guajarat zu mindestens 70 Todesfällen und zahlreichen weiteren Infektionen. Zunächst wurden Ärzte wegen gefährlicher Praktiken verhaftet, dann aber entdeckt, dass in der Provinz systematisch medizinischer Abfall "recycled" wurde: Es wurden Nadeln nach Injektion gesäubert und von Pharmahändlern für die nächsten Injektionen neu verpackt. Wenig später wurde aus Uttar Pradesh über den Verkauf kontaminierter Blutkonserven berichtet. Dort waren in einem Zeitraum von zwei Jahren 100.000 Einheiten minderwertiger, verdünnter und z.T. mit Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Virus belasteter Blutprodukte verkauft worden (Promed).

In Pakistan werden 1,5 Mill. Blutspenden durchgeführt, das meist von Spendern, die das Blutplasma zurückerhalten. Nur 25% sind freiwillige Blutspender, bei denen das Risiko für das Vorliegen von Infektionen erfahrungsgemäß niedriger liegt. (Bosan 2010). In zwei entlegenen Dörfern waren 28,6% der Bewohner Anti-Hepatitis C-Antikörper positiv, im Vergleich zu städtischen Gebieten, wo die Rate der HCV-Infizierten 3,9% betrug. Der Grund waren unsichere ärztliche und zahnärztliche Prozeduren (Sina 2010). Je häufiger mit zunehmendem Alter das Gesundheitswesen aufgesucht wurden desto höher sei (in einem nahezu linearen Zusammenhang) die Wahrscheinlichkeit in Pakistan an einer HCV-Infektion zu leiden (Janjua 2010)

Etwa 23% aller Verschreibungen chinesischer Ärzte in dörflichen Regionen beinhaltete Injektionen, in  Kambodscha waren es  47%, meist wegen Atemwegserkrankungen oder bei Durchfall (Dong 2011). 2010 wurde von einem Hepatitis-C-Ausbruch mit über 15 Fällen in einer chinesischen Dialyseklinik in der Provinz Anhui berichtet. (Promed)

In Thailand sind insbesondere Hepatitis-C-Infektionen mit unsicheren Injektionen assoziiert. Da die Zahl der iv-Drogen-abhängigen zunimmt, und damit die Zahl der Fälle von HIV und HCV-Infizierten, steigt die Wahrscheinlichkeit, dass mit unsauberen Injektionen Viren übertragen werden können. (Jatapai 2010)

Afrika.

17-19% der benutzten Spritzen in Afrika seien unsauber oder unbrauchbar (WHO 2007, Reid 2009). Untersuchungen der amerikanischen Entwicklungshilfeorganisation USAID belegen, dass in Afrika "Transfusionen in der Vergangenheit" mit dem Risiko assoziiert sind, HIV-infiziert zu sein (Mishra 2008). Eine Hochrechnung auf der Basis vorhandener epidemiologisch gesicherter Daten schätzt, dass mindestens 12-17% und bis zu 34-37% der HIV-Infektionen in Afrika südlich der Sahara durch unsichere medizinische Injektionen erklärt werden können (Reid 2009). Hinzu kommen Risken durch die große Zahl  chirurgischer Eingriffe, die unter hygienischen mangelhaften Bedingungen ausgeführt werden (Weiser 2008), und deren Zahl z.Z. noch dramatisch ansteigt, weil im Rahmen der HIV-Prävention von einigen Organisationen ohne ausreichende Evidenz empfohlen wird, bei Männern operativ die Vorhaut zu entfernen (Howe 2011). Eine weitere Quelle für HIV- Infektionen in Afrika sind kommerzielle, paramedizinische, traditionelle und schamanistische Heilungsrituale, die mit Hautritzungen einhergehen. Benutzt werden dabei meist nicht sterile Werkzeuge, wie z.B. Rasierklingen. 

Zwischen 30-50% befragter Personen in Uganda berichteten von Injektionen in den vergangenen zwölf Monaten (Mishra 2008). Ein Großteil dieser Behandlungen erfolgte auf niedrigem Qualitätsniveau. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Erwachsener eine unsaubere Injektion erhalte, betrage , je nach Autor unterschiedlicher Publikationen, pro Jahr zwischen 0,1-22% (Reid 2009) 

In Tansania führten unsaubere Spritzen in 0,2% zu Sepsis (Bakterieneinschwemmung ins Blut), unsichere Infusionspraktiken in 3,7% und kontaminierte Venenkatheter in 61%. Es wird vermutet, dass ein Teil der Sterblichkeitsfälle an zerebraler Malaria auf Sepsis nach Injektionen zurückzuführen ist. 33% der zur Wiederverwendung vorgesehenen Spritzen waren bakteriell kontaminiert. (Reid 2010).

In Kamerun benutzen 44% der Gesundheitsangestellten in öffentlichen Krankenhäusern Spritzen mehrmals. Die Untersucher schätzen, dass sich bei sicheren Injektionstechniken pro Jahr über 14.000 HIV- und 7.000 HCV-Infektionen verhindern ließen (Mbah 2011).

In Südafrika ist die Zahl bestehender HIV-Infektionen bei Kindern (Prävalenz) zu hoch, um durch Mutter-Kindübertragung erklärt werden zu können (Khamasi 2009, Reid 2009) 


Bildquelle: Dr. Jäger, Tansania

 Wachstumsmarkt  "Gesundheit"

"Gesundheit" ist der weltweit größte Wachstumsmarkt. Er weitet sich stetig aus, allein um 5-6% pro Jahr in der Europäischen Union. Im Rahmen der ökonomischen Dynamik gelangen potentiell gefährliche Produkte in die letzten Winkel der Erde, in immer größerer Menge und für jedermann erreichbar, der sie bezahlen kann und will. Aus der Forschung zu nicht-spezifischen Therapieeffekten ist bekannt, dass Placebo-Injektionen als "dramatischeres Ritual" wirksamer sind als Placebo-Pillen. Dieser Effekt wird also die Nachfrage nach unnötigen Injektionen zusätzlich verstärken.

In vielen Ländern werden Medikamente auf Lebensmittelmärkten verkauft, in Gemischtwarenläden oder in Kiosken. Injektionen führen oft Personen durch, die nur eine minimale medizinische Ausbildung haben. Eine Kontrolle des Gesundheitsmarktes gelingt oft (wenn überhaupt) nur im Bereich der Institutionen, die sich Qualitätsüberprüfungen unterziehen. Dort sind aber die Risiken relativ klein. Die höchsten Gefahren für Infektionsübertragungen erwachsen im halb- oder illegalen Grauzonenbereich der Drogeriemedizin, der Scharlatanerie und des reinen Kommerz. Diese Dunkelzone, in der mit gefährlichen Substanzen und Nadeln hantiert wird, ist in der Regel völlig unüberschaubar. Aus diesem Grund wirken die bisherigen Anstrengungen HIV-Übertragungen durch medizinische Eingriffe einzudämmen reichlich hilflos.

Im Rahmen der internationalen Kooperation werden Blutbanken, Krankenhäuser und Gesundheitsstationen rehabilitiert oder neu gebaut und mit großen Anstrengungen die Funktion von Distriktgesundheitssystemen gestärkt. Eine große Masse der Bevölkerung erreicht aber nicht die qualitativ guten medizinischen Dienstleistungen, sondern muss Hinterhof-Heiler aufsuchen, die sich für ihre Behandlungen in einem weiten Markt bedienen, der von Medizinprodukten immer mehr überschwemmt wird.

Gehörte Berichte über angeblich gute Behandlungen, Aufklärungskampagnen oder Produktwerbungen bauen im Vorfeld des Aufsuchens des Gesundheitsmarktes das Vertrauen in die Qualität von Gesundheitsleistungen auf. Patienten, die diese Qualität nicht überprüfen können, glauben daher auf der Basis des in ihnen erwachsenen Vertrauens, dass die ihnen angebotenen modernen Medizinprodukte ihre Leiden auch lindern oder heilen werden. Vertreter "schlechter Medizin" (Bad Medicine) nutzen solche Illusionen der Patienten aus, machen damit ihre Geschäfte und richten erhebliche Gesundheitsschäden an.

Konsumenten intravenöser Drogen
HIV und andere Infektionen werden zusätzlich in erheblichem Maß durch die Verwendung von Injektionsnadeln bei Drogenabhängigen übertragen. Aus der Ukraine z.B. wird die in Europa heftigste HIV-Epidemie gemeldet, die dort vor allem im Zusammenhang steht mit der illegalen Nutzung unsauberer Nadeln. Die Welt-AIDS-Kontrollbehörde schätzt, dass die HIV-Epidemie in mindestens 20 Ländern von Injektionen bei Drogenabhängigen angetrieben wird (UNAIDS). Auch in Entwicklungsländern nimmt der iv-Drogengebrauch rapide zu (Reid 2009). Die Gesundheitsversorgung dieser Patienten ist meist sehr schlecht, und es wird dringend empfohlen, sich dieser Zielgruppe in Präventionsprogrammen künftig wesentlich intensiver anzunehmen (Mathers 2010, s.u.). In Ländern, die Blutspenden gegen Geld zulassen, werden viele Drogenabhängige versuchen, an solche Finanzmittel heranzukommen. Damit steigt das Risiko für nicht erkannte Infektionen bei Bluttransfusionen, z.B. im Rahmen von Medical Tourism nach Pakistan oder Indien.

Entsorgung von medizinischem Müll
Die früher in Gesundheitseinrichtungen verwendeten Glasspritzen waren gefährlich, wenn sie nicht ordnungsgemäß sterilisiert oder ausgekocht wurden. Daher wurden sie mittlerweile nahezu vollständig ersetzt durch Plastikspritzen, die für einen einmaligen Verbrauch sicher verpackt sind. Diese müssten nach einmaliger Verwendung sicher entsorgt werden, was aber oft nicht geschieht.

Plastikspritzen werden in großen Massen auf dem Markt gehandelt, sind damit leicht für missbräuchliche Anwendungen verfügbar und müssten als gefährlicher medizinischer Müll beseitigt werden. Sie werden nach ihrer Benutzung (wenn sie nicht ausgewaschen und wiederverwendet werden) in ausgehobene Gruben geworfen oder  verbrannt oder liegen (irgendwo abgekippt) einfach herum. Bei Menschen, die Müllhalden nach Verwertbarem durchsuchen oder bei Kindern, die mit weggeworfenen Nadeln spielen, kommt es dann zu Verletzungen.

Das gilt auch für die neue Strategie der WHO, der Verteilung von deutlich teureren Spritzen, die nur einmal verwendet werden können:

 

Bildquelle: Dr. Jäger, Tansania

Schlußfolgerung

Wie häufig Personen in Entwicklungsländern durch unsauberes medizinisches Material infiziert werden, ist bisher nicht systematisch untersucht worden. Die vorhandenen unzureichenden Schätzungen sind aber ausreichend, um uns zu alarmieren. Bereits vor zwei Jahrzehnten wurde anlässlich der Untersuchung der HIV Epidemie in Kinshasa (Kongo) die Risiken für Infektionsübertragungen im Gesundheitswesen beschrieben (Projet SIDA, Zaire, 1990), und gefordert, unnötige und gefährliche Injektionspraktiken zu unterbinden und die Patienten über die damit verbundenen Gefahren umfassend aufzuklären.

Public Health Experten (wie Gisselquist 2009) fordern mit gutem Grund, sich wesentlich intensiver wissenschaftlich mit der Problematik zu befassen und - auf der Basis vorhandenen Wissens - auch wirksame Konsequenzen der internationalen Gesundheitspolitik zu ziehen.

Hinweise für Reisende

Bei Verdacht auf Malaria, bei einem Biss eines möglicherweise Tollwut-infizierten Tieres oder bei einem Durchfall mit Fieber müssen unverzüglich medizinische Untersuchungen und Behandlungen erfolgen. Wenn diese vor Ort nicht verfügbar sind, muss die Reise abgebrochen, bzw. unverzüglich die nächste größere Stadt aufgesucht werden.

Gegen eine Infektion, die durch Injektionen übertragbar ist (Hepatitis B) ist eine Impfung möglich. Eine Schutzimpfung gegen Hepatitis C, gegen HIV oder andere, ähnlich übertragene Infektionserreger existiert nicht.

Der Bedarf nach Gesundheitsdienstleistungen im Ausland sollte möglichst gering gehalten werden: durch Vorsorge und umsichtiges Verhalten. Dienstleistungen eines örtlichen, zunächst unbekannten, schwer beurteilbaren Gesundheitswesens müssen besonders kritisch und zurückhaltend beurteilt werden. Das gilt insbesondere für Maßnahmen, die mit Hautverletzungen einhergehen, wie Injektionen, Transfusionen, Dialysen, Operationen.

Unnötige "Körperverschönerungen", wie Tattoos, Piercings, Botoxanwendung sollten dort, wo die Qualität nicht sicher ist, unterbleiben.

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Links

Quellen

HEF, 23.08.2012