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Fachinformationen - Grippe - Influenza - Impfung


Influenza Impfung
 
Mit (#)gekennzeichnete Textstellen haben einen Bezug zum neuen Influenzavirus Typ H1N1

Zusammenfassung
 
Einleitung
Die Influenza (Grippe) ist eine weltweit vorkommende Infektionserkrankung, die von Mensch zu Mensch durch Tröpfchen übertragen wird. Insbesondere in kühlen Jahreszeiten kann sich durch Husten oder Niesen ein Nebel von Tröpfchen bilden, die von anderen, gesund erscheinenden, aber infizierten Personen, z.B. im Gedränge der Bahn oder eines Supermarktes eingeatmet werden können. Die Influenza verläuft hochfieberhaft, und die Erholungsphase kann lang andauern. Ältere, geschwächte und chronisch kranke Personen sind durch schwere Krankheitsverläufe gefährdet, auch Todesfälle sind möglich. In Deutschland haben Influenzainfektionen jährlich durchschnittlich bis zu 2-3 Millionen Arztbesuche und zwischen 5.000 und 15.000 Todesfälle, überwiegend bei älteren Menschen, zur Folge (Robert Koch Institut). In den USA sind jährlich schätzungsweise 200.000 Hospitalisierungen und über 40.000 Todesfälle auf Influenzainfektionen zurückzuführen. Damit gilt die Influenza in den USA als die siebenthäufigste Todesursache (Beigel 2008).
 
Die Weltgesundheitsorganisation geht davon aus, dass weltweit im Zuge der jährlichen "normalen" Grippe-Epidemien 3-5 Mio. Menschen schwer erkranken. Die weltweite Anzahl an Todesfällen wird auf bis zu 500.000 geschätzt. In den Industrieländern findet sich die Mehrzahl der Todesfälle bei Personen im Alter über 65 Jahre (WHO). Im Vergleich hierzu sind Todesfälle durch neu auftretende Varianten des Grippevirus, zum Beispiel durch den Erreger der Vogelgrippe Typ H5N1 oder durch das neue Influenzavirus vom Typ H1N1,  relativ seltene Ereignisse (#).
 
Aktuell wird die Impfung gegen Grippe in Deutschland schwerpunktmäßig für Personen über 60 Jahre und für Patienten mit geschwächtem Immunsystem empfohlen. Vor dem Hintergrund einer zunehmenden Reiseaktivität ist auch die Frage zu stellen, ob Reisende von einer Grippe-Impfung profitieren können.
 
Influenzaviren
Die Grippe wird von unterschiedlichen, aber miteinander eng verwandten Viren, verursacht. Eine Besonderheit dieser Viren ist die leichte Veränderlichkeit ihrer Außenstrukturen, so dass bei infizierten Menschen oder Tieren kein bleibender immunologischer Schutz vor einer erneuten Infektion besteht (#). Einige dieser Viren betreffen überwiegend Wildvögel und Haustiere und können sehr selten dann auch von diesen auf Menschen übertragen werden. Wenn Viren der Vogelgrippe (häufig hochpathogen, aber für Menschen nur wenig kontagiös) sich mit menschlichen Grippeviren (meist gutartiger Verlauf, aber leicht zwischen Menschen übertragbar) zu einem neuen Virus vermischen sollten (Reassortment), könnte sich dieser neuartige Erreger weltweit verbreiten (Pandemie) und erheblichen Schaden anrichten (hohe Zahl von Erkrankungen auch mit Todesfolge). Der Begriff „Pandemie“ bedeutet jedoch nicht zwangsläufig, dass eine neue Erkrankung mit einer höheren Sterblichkeit einhergeht als die saisonale Grippe. Im Zuge der Verbreitung des Neuen Influenzavirus (H1N1-2009) wurde am 12. Juni 2009 die Pandemiewarnstufe 6 erklärt, obwohl die Infektionen überwiegend mit einem milden Krankheitsverlauf einhergingen (#). Eine Eindämmung des Ausbruchs ist jedoch im Falle der Influenza nur schwer möglich. Während es bei der SARS-Epidemie, mit einem damals noch unbekannten Erreger (Coronavirus), relativ einfach war, Erkrankte zu isolieren und damit die Epidemie einzudämmen, ist dies im Falle der Influenza  nicht möglich, da die Viren bereits übertragen werden, bevor es zu ersten Krankheitserscheinungen kommt.

Schutzmaßnahmen
Wegen der leichten Übertragbarkeit der Grippeviren sind die Möglichkeiten eines mechanischen Schutzes vor Ansteckung begrenzt. In Asien tragen Personen mit Infektionen der oberen Atemwege oft einen Mundschutz. Es gilt dort als höfliche Geste, um Gesunde zu schützen und diesen zu bedeuten, etwas Abstand zu halten. Umgekehrt macht das Tragen eines Mundschutzes für Gesunde in Zeiten einer Grippewelle keinen Sinn. Wenn es möglich ist, können jedoch Besuche von Massenzusammenkünften (z.B. Kirchentage, Hadj, Sportgroßereignisse), Reisen mit vielen Personen in beengten Räumlichkeiten (Bus, Bahn, Kreuzfahrten) eingeschränkt werden. Deutlich erhöht ist das Risiko bei pflegebedürftigen älteren oder erkrankten Personen. Durch sorgfältiges Händewaschen und vorsichtigen Umgang mit Erkrankten kann die Ausbreitung der Erreger zumindest teilweise eingedämmt werden. Dennoch ist bei Auftreten neuer Influenzaviren („antigenic shift“) eine weltweite Ausbreitung des Erregers praktisch kaum zu verhindern. Die Folgen wäre jedoch stark von den Erreger-Eigenschaften abhängig. Ein neuer Influenzaerreger mit nur mäßiger Übertragbarkeit und nur mittelhoher Virulenz würde u.U. wesentlich weniger Schaden anrichten als die "normalen" Influenzaerreger, denen die Bevölkerung in den gemäßigten Klimazonen während der Wintermonate ausgesetzt ist (#).
 
Eine vorbeugende oder leichtfertige Einnahme von Anti-Grippe-Wirkstoffen, z.B. Neuraminidase-Hemmern wie Oseltamivir, zum Beispiel bei Vorliegen einer leichten Erkältung, ist kontraproduktiv (#). Bereits jetzt ist eine deutliche Ausbreitung Oseltamivir-resistenter Erreger zu beobachten. Da im Falle einer (drohenden) Pandemie, antivirale Medikamente die „letzte Barriere“ darstellen, um Zeit für die Produktion eines neuen Impfstoffes zu gewinnen, ist ein sehr überlegter Umgang mit diesen Substanzen erforderlich, um eine weitere Zunahme von Resistenzen zu vermeiden. Die Anwendung von Neuraminidase-Inhibitoren kann dann jedoch sinnvoll sein, sofern
Jugendliche (ab 13 Jahre) und Erwachsene sollten in diesem Fall zweimal 75 mg Oseltamivir täglich über 5 Tage einnehmen.
 
Gerade bei Jugendlichen wurden allerdings in Japan, wo die Medikamente besonders leichtfertig verwendet wurden, zum Teil schwere psychotische Episoden ausgelöst (Okumura 2006, Barr 2007, Department of Health 2007). In anderen Studien konnte dieser Zusammenhang jedoch nicht nachgewiesen werden (Blumentals 2007, Smith 2009).
 
Wirksamkeit von Impfstoffen
Obwohl die weltweite Eradikation der Pocken sowie die Ausrottung der Poliomyelitis in weiten Teilen der Welt zeigt, dass mit Impfungen Effekte erzielt werden können wie mit kaum einem Mittel der modernen Medizin, existiert kein einheitliches Maß zur Beurteilung der Wirksamkeit eines Impfstoffes. Der Nachweis von Antikörpern ist der am häufigsten verwendete Marker zur Überprüfung des „Impferfolges“. Grundsätzlich ist dies ein brauchbarer Ansatz, da definierte, gegen bestimmte Antigenepitope gerichtete Antikörper naturwissenschaftlich exakt (z.B. im Tierversuch, Antikörperpräzipitationstests etc.) auf ihre neutralisierenden Eigenschaften im Bezug auf ein spezifisches Antigen hin untersucht werden können. Im Wesentlichen bestehen nur zwei Limitierungen für Antikörper als ideale Marker für die Wirksamkeit einer Impfung:
Auch ist der Impferfolg immer im zeitlichen Verlauf zu sehen. Eine Antikörperuntersuchung stellt nur eine Momentaufnahme dar, der Antikörpertiter kann sich mit der Zeit verändern. Dies gilt vor allem für Immungeschwächte, die im Prinzip am meisten von einer erfolgreichen Impfung profitieren würden.
 
Wie kann nun also der „Erfolg“ einer Impfung definiert werden?
Während die Eradikation einer Erkrankung ein eindeutiger, aber nur äußerst selten erreichter Punkt ist, gibt es zumindest für einige Impfungen Angaben zur NNV. Jedoch ist auch hierbei der Unterschied zwischen „efficacy“ und „effectiveness“ zu beachten, dass heißt, der Unterschied zwischen speziell ausgewählten Probanden und denjenigen Personen, bei denen man erwartet, dass sie im täglichen Leben tatsächlich von der Impfung profitieren. Eine Einschätzung der NNV liegt für zahlreiche Impfungen vor.
 
Nach einer Studie aus dem Jahr 2006 waren statistisch 1.116 Influenza-Impfungen erforderlich, um das Leben eines Älteren (≥ 65 Jahre) zu retten (Patel 2006). Im Falle eines höheren Alters (deutlich über 65 Jahre) in Verbindung mit schwereren Atemwegserkrankungen liegt die Zahl der nötigen Impfungen für die Rettung eines Menschenlebens bei 187 Impfungen (Vila-Córcoles 2008). In England wurde die Influenza früher ironisch als „the old fellows friend“ bezeichnet, weil sie einer langen Leidenszeit älterer, oft multimorbider Menschen ein Ende setzte. Heute bietet die Impfung dieser Personengruppe die Chance ein höheres Lebensalter zu erreichen.

Bei jungen, gesunden Menschen kann eine Influenzaimpfung ggf. Erkrankungen und damit Arbeitsfehlzeiten verhindern. In zusammengefassten Analysen mehrerer Studien (Metaanalysen) zeigte sich, dass für die Vermeidung einer Influenza-Episode im jüngeren Alter (14-60 Jahre) durchschnittlich 9,2 (7,8 – 11,1) Personen (www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/band73/b73-7.html) und bei über 60-Jährigen 17 Personen (95% CI; 9-71 Personen) geimpft werden mussten (J Med Assoc Thai 2005).
 
Die „Effektiveness“ lässt sich im Rahmen von kontrollierten Studien im Allgemeinen nur unzureichend beurteilen, da allein der Akt des Einschließens von Probanden zu diesen Untersuchungen Ein- und Ausschlusskriterien beinhalten, die in aller Regel nicht die Eigenschaften der Population widerspiegelt, in der der Impfstoff angewendet wird (Bsp. getestet bei jüngeren gesunden Probanden, angewendet bei älteren multimorbiden Patienten) (Marley 2000). Doch auch der Versuch einer Einschätzung des Impferfolgs nach den Kriterien der Evidence based Medicine (EbM) kann fehlerbehaftet („biased“) sein. Das „Gütesiegel“ EbM kann darüber hinwegtäuschen, dass eine Metaanalyse (i.d.R.) nur so gut sein kann wie die zugrunde liegenden Studien (besonders bei geringer Anzahl mit mangelhaftem Design). Finden sich zu einer Fragestellung nur drei Studien mäßiger Qualität, so kann oft auch die entsprechende Metaanalyse, selbst wenn alle Ergebnisse streng EbM konform ausgewertet werden, zu Fehleinschätzungen führen. Fließen neuere und größere Studien in die Beurteilung ein, so kann es jederzeit zu einer Neubewertung der Evidenz kommen.
 
Daher stellt jegliche Einschätzung im Sinne der EbM immer nur eine Momentaufnahme in einem dynamischen Prozess dar; jede hochqualitative neue Studie zur Thematik oder neue wissenschaftliche Erkenntnisse können eine Adjustierung/Revision der bisherigen Empfehlungen erforderlich machen.
 
Dies gilt vor allem in der Impfstoff-Forschung, wo eine Einschätzung nur auf dem Boden großer Fallzahlen, detaillierter Angaben zu den Probanden (Demographie, Alter, Grunderkrankungen) einschließlich genauer Beschreibungen der durchgeführten Interventionen möglich ist (Jacobson 2007).
 
Besonderheiten der Grippeimpfung
Die Beurteilung der Wirksamkeit von Grippeimpfungen wird besonders durch die o.g. Variabilität des Influenzavirus erschwert. Dies gilt bereits für eine serologische Beurteilung der Wirksamkeit, da durch frühere Influenzainfektionen und/oder Impfungen oft bereits vor der Gabe des Studienimpfstoffes Influenzaantikörper im Blut vorhanden sind (denn: Antikörper sind in diesem Fall nicht gleichbedeutend mit Schutz vor zirkulierenden Viren, können es aber bei bestehenden Kreuzimmunogenitäten durchaus sein). Die Annahme eines vierfachen Titeranstiegs als Äquivalent für eine durch den Impfstoff erzielte Seroprotektion dient eher einer qualitativen als einer quantitativen Einschätzung.

Daher sind alle Angaben über die Schutzwirkung einer einzelnen Grippeimpfung mit großer Vorsicht zu betrachten.
 
In der wissenschaftlichen Literatur der letzten Jahrzehnte werden meist „Schutzraten“ im Bereich von 60-80% angegeben. Diese beruhen zumeist auf Aussagen zur Seroprotektion innerhalb speziell ausgewählter Studien-Populationen (jüngere, gesunde Erwachsene).
Gerade jüngere, gesunde Erwachsene, bei denen ein guter Impfschutz erreicht werden kann, sind im Fall einer Infektion wenig gefährdet, da die Erkrankung meist komplikationslos verläuft. Personengruppen mit höheren Komplikationsraten, die von einer Impfung am meisten profitieren könnten, weisen jedoch oft einen schwächeren Impfschutz auf. Gesunde Erwachsene (besonders bei Tätigkeit im Öffentlichen Gesundheitswesen) können daher, obwohl sie von ihrem Impfschutz nur wenig Nutzen haben, im Sinne einer Herdenimmunität, dazu beitragen, das Risiko chronisch kranker Kontaktpersonen zu verringern.
 
Bei Kindern im Alter unter fünf Jahre stellt die Influenza eine häufige Ursache von Praxisbesuchen dar. Liegen bei Kleinkindern zusätzlich chronische Lungenerkrankungen o.ä. vor, so werden auch Todesfälle beobachtet. In den USA waren, z.B. 2004-2005 und 2007-2008, jährlich mehr als 80 Todesfälle zu verzeichnen.
 
Eine aktuelle Metaanalyse (Jefferson 2008) der verfügbaren Studien zur Wirksamkeit von Influenzaimpfungen bei Kindern im Alter unter 16 Jahren zeigte eine „Efficacy“ von 59% (95% CI; 41-71%) und eine „Effectiveness“ von 36% (95% CI, 24-46%). Bei Kindern im Alter unter 2 Jahren erwiesen sich (inaktivierte) Impfstoffe als nicht wirksamer als Placebo. Diese Einschätzung erfolgte jedoch auf einer unzureichenden Datenbasis (nur eine existierende Studie). Inzwischen wurden die Ergebnisse einer neueren (randomisierten) Studie vorgelegt, die für Kinder jünger als 6 Monate eine „Effectiveness“ von 36% (95% CI, 7-46%) - bezogen auf labordiagnostisch bestätigte Fälle von Influenza - nachweisen (Zaman 2008). Trotzdem steht die für die USA geltende Impfempfehlung für Kinder ab 6 Monate insgesamt auf einer unsicheren Datenlage.
 
Im Falle bestimmter Gruppen wie HIV-positiver Patienten lässt die aktuelle Datenlage auch keine eindeutige Einschätzung zu. Eine Metaanalyse von 2008 (Anema) zeigte z.T. gravierende methodische Mängel existierender Studien. Lediglich eine Studie wurde als hochqualitativ eingestuft. Hier fand sich eine Relative Risikoreduktion (RRR) für Erkrankung (Symptome und Antikörper) um 44% (95% CI; 2-64%).
 
Die „Effectiveness“ inaktivierter Influenzaimpfstoffe bei gesunden Erwachsenen im Alter zwischen 16 und 65 Jahre wurde in einer Metaanalyse im Jahr 2007 mit 30% (95% CI, 17-41%) angegeben. Die Untersuchung kam jedoch zu dem Ergebnis, dass je nach Übereinstimmung der Impfstoffantigene mit den zirkulierenden Grippeviren und je nach Impfstoff (z.B. bei Ganzvirusimpfstoffen) die „Effectiveness“ auch wesentlich höher liegen kann (66%, 95% CI, 51-77%), die entsprechende „Efficacy“ lag in diesem Fall bei 93% (95% CI, 69-98%). Influenzaimpfstoffe der Jahre 1966 -2003 erwiesen sich bei 14-60-Jährigen als wirksam in der Verhinderung serologisch nachgewiesener Influenzainfektionen (Reduktion um 48%; CI 95%: 24-64%), deutlich weniger wirksam jedoch in der Vermeidung stationärer Einweisungen (15% bzw. 25%, je nach Übereinstimmung der Impfstoffe mit den aktuell zirkulierenden Stämmen) oder hinsichtlich der Verringerung der Influenza bedingten Arbeitsausfälle (signifikante, aber nur mäßige Reduktion um 0,16 Tage pro Impfung und Influenzasaison) (Demicheli 2005).
 
Für die biologisch-medizinisch plausible Empfehlung einer Grippeimpfung für Personal im Gesundheitswesen (Übertragung der Grippeviren durch das Personal auf ältere multimorbide Personen noch vor Einsetzen der Symptomatik) existiert auf dem Boden bisheriger Studien (noch) keine klare Evidenz. Zumindest, sofern z.B. die Bewohner von Altenpflegeheimen auch gegen Influenza geimpft sind, zeigt die Grippeimpfung beim Personal positive Effekte. Unter dieser Voraussetzung hat die Influenzaimpfung beim Personal eine „Efficacy“ von 86% (95% CI, 40-97%) (Thomas 2006).

Bei hoher Übereinstimmung zwischen Impfantigenen und zirkulierenden Influenzaviren können Ältere (≥ 65 Jahre) von der Grippeimpfung profitieren. Es fand sich in einer Metaanalyse von 2006 eine Verminderung der Krankenhauseinweisungen wegen Influenza/Pneumonie um 27% (21-24%) und Atemwegserkrankungen um 22% (15-28%) (Rivetti 2006). Eine kleinere Studie mit über 600 Stadtbewohnern („living in the community“) im Alter über 60 Jahre fand in der Gruppe der Geimpften Seroprotektionsraten über 96% (gegen A:H1N1- und A:H3N2-Antigen) und eine Verringerung des Relativen Risikos für „Influenza-ähnliche Erkrankung“ („influenza-like illness“) um 56% (95% CI; 14-77%) (Praditsuwan 2005). Die insgesamt spärliche Datenlage bei über 65-Jährigen, der wichtigsten Zielgruppe für Influenzaimpfung, ist wiederholt kritisiert worden. Da in höherem Alter mit einem verminderten Ansprechen auf Impfstoffe zu rechnen ist, aber gleichzeitig (theoretisch) diese Patienten am meisten von einer Grippeimpfung profitieren könnten, wäre eine wesentlich transparentere Datenlage wünschenswert. Besonders Hinweise auf eine durch Influenzaimpfungen erzielte reduzierte „Übersterblichkeit“ in den Wintermonaten sind schwammig. Vor allem Angaben, durch Grippeimpfung könne man die Gesamtmortalität einer Bevölkerung in den Wintermonaten um 50% (!) senken sind zweifelhaft. Auch eine Subsumierung von Influenza- und Pneumoniefällen als Grundlage für die Beurteilung der „Effectiveness“ einer Grippeimpfung ist problematisch (arznei-telegramm 2008). Ein Editorial des British Medical Journal im November 2008 bringt den bisher einhelligen Konsens auf den Punkt: „… so should elderly people be vaccinated [against influenza]…? Despite their divergent positions, most experts agree on one thing – that also the evidence base needs strengthening, influenza vaccine has some benefit and programmes should continue.“ (BMJ 2008)
 
Schwangerschaft und Grippe
In der Schwangerschaft besteht eine erhöhte Belastung für das Herz-, Kreislaufsystem, eine Influenza kann zu einer zusätzlichen Belastung führen. Jährlich müssen etwa 140 pro 100.000 Schwangere mit Grunderkrankungen aufgrund einer Grippe stationär behandelt werden. Diese Zahlen beruhen auf epidemiologischen Schätzungen, denen die Zahlen der „Hospitalization Database“ des kanadischen Instituts für Gesundheitsinformation zugrunde liegen. Die Hospitalisierungsrate bei Schwangeren mit Grunderkrankungen liegt etwa in der gleichen Größenordnung wie für 65-69 jährige Männer und Frauen (Schanzer 2007). Aus diesem Grund wird angenommen, dass eine Influenzaimpfung in der Schwangerschaft vorteilhaft sei. Eine kleinere randomisierte Studie (340 Schwangere) fand eine „Effectiveness“ der Impfung (bezogen auf Atemwegssymptomatik in Verbindung mit Fieber) von 36% (95% CI; 7-46%) bei pakistanischen Schwangeren (Zaman 2008).
 
Grundsätzlich besteht bei medizinischen Interventionen in der Schwangerschaft ein Risiko, das insbesondere im ersten Trimenon gegenüber einem möglichen Nutzen abgewogen werden muss. In den sensiblen Phasen der Gehirnentwicklung (1.-3. Schwangerschaftsmonat: Organanlage, ab 24. Schwangerschaftswoche bis etwa drei Monate postpartum: Myelinisierung) können auch bei unspezifischen Reize bestimmter medizinischer Interventionen, die ansonsten unproblematisch wären, Störungen oder Schädigungen nicht ausgeschlossen werden. Dieser Anfälligkeit liegt u.a. eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber oxidativem Stress zugrunde (Cheng 2007, Ceccatelli 2007). Oxidativer Stress kann durch eine praktisch unbegrenzte Vielzahl von Noxen und Stressoren, u.a. auch vermittelt durch Cytokinausschüttung ausgelöst werden. Jede virale Infektion in der Schwangerschaft stellt einen Stressor dar, der zu direkten Schädigungen, Störungen oder Verzögerungen der Hirnentwicklung führen kann (Brown 2006), was auch an Tiermodellen nachvollzogen werden kann (Ozawa 2006).
Wirksame Impfungen vor der Schwangerschaft (z.B. bei Röteln) sind daher mit einem eindeutigen Nutzen verbunden. Die Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses bei der Grippeimpfung während der Schwangerschaft ist nicht so einfach, da
 
Timing
Neben zahlreichen Faktoren, die den „Erfolg“ der Grippeimpfung beeinflussen können, gehört (wahrscheinlich) auch das Timing. In einer Gruppe von 68.166 Personen im Alter ab 55 Jahre, die als Risikopersonen eingeschätzt wurden, fand sich eine signifikant höhere Hospitalisierungsrate und Gesamtsterblichkeit (relatives Risiko 1,78; 95% CI 1,13-2,80) bei denjenigen, die erst im späten November geimpft wurden, als bei denen, die bereits im frühen Oktober ihre Impfung erhalten hatten. In Ländern mit einer Spitzenaktivität der Influenza zwischen Dezember und frühem März können Risikopersonen von einer frühzeitigen Grippeimpfung profitieren (Chodick 2006).
 
Influenzaimpfstoff-Nebenwirkungen
Nach Angaben der Hersteller (Bsp. Influsplit ®, GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG) sind unerwünschte Ereignisse, beobachtet in klinischen Prüfungen:
Die folgenden unerwünschten Ereignisse wurden in klinischen Studien mit folgenden Häufigkeiten beobachtet:
Diese Reaktionen klingen in der Regel innerhalb von 1 -2 Tagen ohne Behandlung ab.
 
Unerwünschte Ereignisse, berichtet nach breiter Anwendung:
Impfempfehlungen
In Deutschland werden Empfehlungen mit Richtliniencharakter durch die STIKO formuliert. Nach den aktuellen STIKO-Empfehlungen gilt eine Grippeimpfung als indiziert für u.a. folgende Personengruppen:
Werden Kinder im Alter zwischen 6 und 35 Monaten geimpft, wird empfohlen, nur die Hälfte der Erwachsenendosierung zu verabreichen (=0,25 ml). Bei Kindern im Alter unter 9 Jahren, die bisher noch nie eine Influenzaimpfung erhalten haben, können zwei Impfstoffdosen im Abstand von 4 Wochen gegeben werden (ACIP 2008). In den USA ist die Empfehlung zur Influenzaimpfung weiter gefasst und erstreckt sich u.a. auch auf Kinder und junge Erwachsene im Alter zwischen 6 Monate und 18 Jahre (ACIP 2008). Die Empfehlung zur Impfung von Säuglingen und Kleinkindern ist durch Studien kaum untermauert. Hinsichtlich der „Efficacy“ fanden sich bei Kindern unter 2 Jahren keine Unterschiede zu einer Placebogabe. Bei Kindern im Alter über 2 Jahre wurde in Metaanalysen aufgezeigt, dass Grippeimpfstoffe „efficacious“ sind (Jefferson 2008). In einer neueren randomisierten Studie mit 340 Schwangeren fand sich immerhin eine „Effectiveness“ von 36% (95% CI, 4-57%) (Zaman 2008).
 
Influenzaimpfstoffe
Grippeimpfstoffe enthalten üblicherweise Virusantigen zweier Stämme des Typs A sowie eines Stammes des Typs B. Die Virusstämme werden getrennt in befruchteten Hühnereiern gezüchtet. Das Paul-Ehrlich-Institut weist für die Influenza Saison 2009/2010 zwanzig (!) unterschiedliche in Deutschland zugelassene Impfstoffe aus, die sich aber im Wesentlichen den folgenden vier Kategorien zuordnen lassen:
 
Spaltimpfstoff, enthält aufgespaltene Viruspartikel; die antigenen Eigenschaften von Hämagglutinin und Neuraminidase bleiben erhalten. Spaltimpfstoffe sind i.d.R. frei von dem quecksilberhaltigen Konservierungsmittel Thiomersal. Bsp. für Spaltimpfstoffe
Impfstoffe mit Adjuvans, Bsp.
Ältere Personen haben ein erhöhtes Risiko für schwere Krankheitsverläufe der Influenza. Durch Impfung erzielte Antikörperkonzentrationen liegen bei Älteren und Immunsupprimierten oft niedriger als bei jungen gesunden Personen (Targonski 2007). Durch den Einsatz von Adjuvanzien soll die Immunantwort gesteigert werden. Studien zeigten, dass dies tatsächlich möglich ist, jedoch nicht bei jedem Influenzaantigen signifikante Verbesserungen erzielt werden und mit einer vermehrten Rate lokaler Nebenwirkungen zu rechnen ist. Ob mit adjuvierten Impfstoffen im Vergleich zu den konventionellen Spaltimpfstoffen eine geringere Hospitalisierungsrate und/oder Sterblichkeit erzielt werden kann, ist bislang ungeklärt.
 
Virosomale Impfstoffe, gereinigte Antigene (Hämagglutinin und Neuraminidase) werden in „Lipidkügelchen“ (Virosomen) eingebaut. Hierdurch wird ein ähnlicher Effekt wie bei Ganzvirusimpfstoffen (heute nur noch wenig verwendet) bei besserer Verträglichkeit erzielt. Bsp.
Studien zeigten eine vergleichbare Immunogenität bei graduell geringer ausgeprägter Reaktogenität (de Bruijn 2005, de Bruijn 2006).
 
Hühnereiweißfreie Influenzaimpfstoffe; anstelle einer Züchtung in Hühnereiern erfolgt die Anzucht der Viren in einer Zellkultur. Geeignet für Personen mit ausgeprägter Hühnereiweißallergie. Bsp. für Impfstoff
Nicht in jedem Fall einer Nahrungsmittelunverträglichkeit gegen Hühnereiweiß besteht tatsächlich eine Einschränkung für die Anwendung von Hühnereiweißhaltigen Impfstoffen. Eine Rücksprache mit dem Allergologen ist sinnvoll. Obwohl eine Zulassung für Deutschland besteht, sind hühnereiweißfreie Grippeimpfstoffe in Deutschland nur sehr eingeschränkt verfügbar. Bei nachgewiesener Hühnereiweißallergie sollten Influenzaimpfstoffe mit geringer Konzentration an Hühnerprotein (< 0,6µg pro Impfdosis) ausgewählt werden (Erlewyn-Lajeunesse 2009). Da in der Regel jedoch selbst in den Impfstoff-Fachinformationen eine quantitative Angabe des Gehalts an Hühnerweiß fehlt, kann im Einzelfall eine Rückfrage beim Hersteller erwogen werden. Auch andere Impfstoffe enthalten Hühnereiweiß (z.B. Impfstoffe gegen Masern-Mumps-Röteln, Tollwut, Gelbfieber).

Im Allgemeinen gilt, dass Kosten für innovativere Impfstoffe höher liegen als für die klassischen Spaltimpfstoffe. Es ist fraglich, ob der Vorteil der Innovativeren genügend belegt ist oder sie eher als Me-Too Präparate nur Marketingvorteile besitzen (Studien hinsichtlich der Innovationen „virosomal“ und „adjuvantiert“ sind oben exemplarisch genannt). Ob mit der Anwendung der moderneren Impfstoffe ein messbarer klinischer Nutzen erzielt werden kann, müssen zukünftige Studien erst klären. Für die Durchführung derartiger Studien werden jedoch in der Regel weder von staatlicher Seite noch von Seiten der Impfstoffhersteller Gelder zur Verfügung gestellt!
 
Besonderheiten für Reisende
Während die Grippewellen in Europa und anderen Zonen mit gemäßigtem Klima auf der Nord- und Südhalbkugel überwiegend in den Wintermonaten auftreten, zirkulieren die Influenzaviren in tropischen Gebieten mit hoher Luftfeuchtigkeit ganzjährig. In den gemäßigten Breiten der Südhalbkugel findet sich die Grippesaison zeitversetzt zwischen April und September.
 
Unter bestimmten Umständen besteht für Reisende ein erhöhtes Risiko, zum Beispiel bei Gruppenreisen, in Bussen oder auf Kreuzfahrtschiffen. In Flugzeugen ist die Verbreitung von Erregern durch Filterung und Reinigung der Kabinenluft geringer.
 
Sind die Grippeimpfstoffe weltweit wirksam?
Auf der Nord- und Südhalbkugel der Erde können unterschiedliche Influenzavirus-Typen zirkulieren. Die Weltgesundheitsorganisation erstellt zweimal im Jahr einen Vorschlag für die aktuelle Zusammensetzung des Grippeimpfstoffs, im Februar für den nächsten Winter in der Nordhalbkugel und im September für die kommende Saison in der Südhalbkugel. Um den Impfstoff herzustellen werden dann bis zu sechs Monate benötigt. Der in Europa verfügbare Impfstoff entspricht dem auf der südlichen Erdhälfte zirkulierendem Virus nicht (vollständig) und kann daher in seiner Wirksamkeit vermindert sein. Oft besteht jedoch eine weitgehende Übereinstimmung zwischen den Grippeviren der Nord- und Südhalbkugel.
 
Empfohlenes Vorgehen bei Reisenden
In Jahren mit größeren Abweichungen zwischen Nord- und Südhalbkugel und geplanten längeren Aufenthalten kann eine Durchführung der Influenzaimpfung am Reiseziel erwogen werden. Hierbei ist vor allem zu prüfen, ob eine Impfung am Reiseziel auch unter sicheren Bedingungen durchgeführt werden kann. Im Ausland wird mitunter ein Influenzalebendimpfstoff verwendet, der über die Nase eingebracht wird. Dieser spezielle Impfstoff darf jedoch nicht bei Personen mit eingeschränkter Immunabwehr verwendet werden. Eine generelle Wiederimpfung von Reisenden auf der Südhalbkugel, die in den vorangegangenen Wintermonaten der Nordhalbkugel eine Influenzaimpfung erhalten haben, kann nicht empfohlen werden, da keine ausreichenden Daten zur Wirksamkeit vorliegen. Es liegen auch nicht genügend Daten vor, die eine allgemeine Grippeimpfempfehlung für alle Reisenden rechtfertigen würden. Neben den Risikogruppen (älter als 60 Jahre, Immunschwäche, chronische Krankheiten, Schwangerschaft) können jedoch auch diejenigen Reisenden von einer Influenzaimpfung profitieren, die einen erhöhten Kontakt mit anderen Personen haben und dabei während der jeweiligen Influenzasaison in den entsprechenden Regionen unterwegs sind. Vermehrter Kontakt mit anderen Personen besteht auch bei längeren Bus- oder Bahnfahrten (> 24 Stunden), bei organisierten Gruppenreisen oder bei Pilgerfahrten (Stellungnahme d. DTG v. 2009).

Quellen
 
In Deutschland zugelassene Influenzaimpfstoffe
 
Quelle: Paul-Ehrlich-Institut, November 2009
 

 

HEF, MG, 01.07.2010