Fachinformationen - Gelbfieberimpfung

Sicherheit der Gelbfieberimpfung

Allgemeines
Gelbfieber ist eine Viruserkrankung, die in bewaldeten, ländlichen Regionen und angrenzenden Siedlungen zahlreicher Länder des tropischen Afrikas und Südamerikas beheimatet ist. Das natürliche Reservoir sind Wildtiere (Affen) und die Übertragung erfolgt durch die Aedes-Mücke, die auch das Denguefieber überträgt. 2000-2007 wurden weltweit etwa 5.200 Infektionen gemeldet, 90% in Westafrika. Die Weltgesundheitsorganisation schätzt, dass jährlich etwa 200.000 Menschen an leichteren Verlaufsformen von Gelbfieber erkranken. Eine ursächliche Therapie steht nicht zur Verfügung. Nicht immune Patienten versterben trotz intensivmedizinischer Versorgung in 20-60% der Fälle an den Folgen eines Multiorganversagens.

Impfung
Seit 1937 wurden über 500 Mio. Impfstoffdosen gegen Gelbfieber verabreicht. Es handelt sich um einen Lebendimpfstoff mit einem abgeschwächten aber vermehrungsfähigen Virus (17D). Die Impfung wird nach Abwägung von Nutzen und Risiko für Reisende in endemische Gelbfiebergebiete empfohlen und erfolgt einmalig mindestens zehn Tage vor der Reise. Sie kann auch in Ländern ohne Gelbfiebervorkommen verlangt werden, wenn die Einreise aus einem Gelbfieber endemischen Land erfolgt. Zehn Tage nach der erstmaligen Impfung besteht ein Schutz für mindestens zehn Jahre, möglicherweise auch lebenslang. Zu anderen Lebendimpfungen ist ein Abstand von mindestens vier Wochen erforderlich, wenn sie nicht zeitgleich am gleichen Tag verabreicht werden. Zu Totimpfstoffen ist kein Abstand erforderlich. Der Abstand zu Immunglobulingabe oder Bluttransfusion muss 90-120 Tage betragen.

Nebenwirkungen
Die Verträglichkeit des seit 1937 verwendeten Impfstoffes ist im Allgemeinen gut.  Da es sich aber um eine Impfung mit  lebenden, aber stark abgeschwächte (attenuiertenn) Viren handelt, sind grippeähnliche Nebenwirkungen möglich oder lokale Rötungen oder Schwellungen, die auf die Injektionsstelle beschränkt bleiben (Vorkommen bei etwa 25% der Geimpften). Die körperliche Leistungsfähigkeit ist in der Regel für ein bis wenige Tage herabgesetzt, so dass die Impfung in der Regel in ausreichendem Abstand zu Fernreisen oder zu Leistungssport verabreicht wird.

Seit 1996 werden Fälle von schwer und auch tödlich verlaufenden Erkrankungen mit vielfachen Organschäden in zeitlichem und ursächlichem Zusammenhang mit einer Gelbfieberimpfung beobachtet. Die Häufigkeit dieser Ereignisse wird auf 0,4-2 pro 100.000 Impfungen geschätzt (Receveur 2009, Domingo 2009). Risikofaktoren sind Alter (über 65 Jahre und unter einem Jahr), Lebererkrankungen und zurückliegende Erkrankung des Thymus. Die Sterblichkeit beträgt bei

• Multiorganversagen 50% (viscerotrope Verlaufsform, 36 Fälle bis 2008),
• überwiegender Erkrankung des Nervensystem 5% (neurotrope Verlaufsform, 28 Fälle bis 2008).

Bei einer Massenimpfung in der Provinz Ica in Peru, die Gelbfieber frei ist, lag die Häufigkeit dieser Ereignisse bei 7,9 pro 100.000 Geimpfte. Der zugrunde liegende Zusammenhang ist bisher nicht geklärt. Veränderungen des seit 1937 benutzten Impfvirus und Produktionsmängel konnten ausgeschlossen werden (Whittembury 2009).

In einer Studie aus Nordfrankreich, die die Verläufe bis 30 Tage nach Gelbfieberimpfungen zwischen 2000-2008  untersuchte, fand sich eine Häufigkeit schwerer neurologischer Krankheitsverläufe (inklusive Meningitis)  bei 9,9 pro 100.000 Geimpfte (Guimard 2009).

Eine weitere mögliche Nebenwirkung der Impfung ist offenbar Herpes Zoster im Bereich der Impfstelle (Bayas 2007). Bei Herpes zoster handelt es sich um eine Reaktivierung von Windpockenviren im Bereich bestimmter Nerven- und Hautareale. Die „Gürtelrose“ wird oft im Zusammenhang mit einer Schwächung des Immunsystems, zum Beispiel unter Kortisonbehandlung, nach Strahlenbehandlung oder bei Tumorleiden, beobachtet.

Im Jahr 2010 wurde über einen besonders tragischen, weil vermeidbaren Todesfall berichtet (Douce 2010). Der 67-jährige Mann lebte in einer  gelbfieberfreien Provinz Ecuadors und wollte nach Panama reisen. Dort wird bei Einreise aus einem Land mit Gelbfiebervorkommen eine Impfung verlangt, damit das Virus nicht eingeschleppt werden kann. Panama ist gelbfieberfrei. Für den Reisenden bestand also kein Risiko, an Gelbfieber zu erkranken, und er selbst stellte auch kein Risiko für das Reiseland dar. Eine bestehende Belastung seiner Leber (Alkohol) war bekannt. Fünf Tage nach der erfolgten Impfung (ohne gesundheitlichen Nutzen bei bekanntem gesundheitlichen Risiko) entwickelte sich bei dem Patienten die schwere Verlaufsform des Multiorganversagens. Er verstarb wenig später.

Gegenanzeigen
Bei akuten Erkrankungen darf nicht geimpft werden. Auch Kinder vor dem neunten Lebensmonat dürfen nicht geimpft werden und Kinder im Alter von neun bis zwölf Monaten nur in Ausnahmefällen, wenn tatsächlich ein reales Gelbfieberrisiko zu erwarten wäre (z.B. nicht aufschiebbarer Ausreise in eine ländliche Region Westafrikas). Ebenfalls kontraindiziert ist die Impfung bei

• Personen mit eingeschränkter Immunantwort, z.B. AIDS-Patienten mit < 200 CD4-Zellen pro Mikroliter
• Leukämie oder Erkrankungen der Lymphdrüsen
• Erkrankungen der Thymusdrüse oder nach ihrer Entfernung z.B. bei Herzfehler-OP im Kindesalter
• generalisierten Krebserkrankungen oder Personen, bei denen durch Medikamente oder Bestrahlung das Immunsystem beeinträchtigt ist, z.B. nach Transplantation oder bei Kortisonbehandlung
• Schwangerschaft (s.u.)
• Personen mit einer ausgeprägten Hühnereiweiß-Allergie
• Hohes Lebensalter (unscharf begrenzt je nach körperlichem Zustand)

Bis zu zwei Wochen nach der Impfung kann es gelegentlich zu einer Verminderung der Blutplättchen (Thrombozyten) mit Blutungsneigung kommen. Patienten mit einer Blutungsneigung sollten daher nur nach strenger Risikoabwägung geimpft werden. Bei chronischen neurologischen Erkrankungen, bei schweren Vorkrankheiten und bei einem Alter über 60 Jahre sind Nutzen und Risiko der Impfung besonders sorgfältig abzuwägen.

Schwangerschaft

• Die Gelbfieberimpfung ist in der Schwangerschaft kontraindiziert.
• Schwangere Frauen sollten Reisen in Länder mit Gelbfiebervorkommen meiden.

Bei einer Gelbfieberimpfaktion in Brasilien wurden mehr als 300 Frauen, die zum Zeitpunkt der Impfung noch nichts von ihrer bestehenden Schwangerschaft wussten, nachkontrolliert. Es fand sich bei den Neugeborenen, die während der Frühschwangerschaft mit dem Gelbfieberimpfvirus konfrontiert waren, keine Häufung größerer Missbildungen. Auffällig war jedoch ein statistisch signifikant häufigeres Auftreten kleinerer Fehlbildungen. Hierzu gehörten beispielsweise Naevi (Muttermale) und Hämangiome (Blutschwämme). Eine direkte Beziehung zur Gelbfieberimpfung der Mutter konnte u.a. aufgrund der kleinen Fallzahlen nicht sicher nachgewiesen werden, ist aber nach heutigem Kenntnisstand nicht auszuschließen.

Verhalten nach der Impfung:

• Für eine Woche keine intensiven Sonnenbäder (auch Solarium)
• Keine außergewöhnlichen körperlichen Anstrengungen und Verzicht auf Alkohol
• Keine Blutspende innerhalb von vier Wochen nach Impfung
• Alle Krankheitserscheinungen, die über das Maß einer lokalen Impfreaktion oder milder grippeähnlicher Symptome hinausgehen, müssen von einem Arzt gemeldet werden
• Unerwünschter Ereignisse nach Gelbfieberimpfung müssen unbedingt gemeldet werden.

Einschätzung für Reisende
Die wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung der oben genannten Erkrankungen nach Impfung bestehen bei Kinder mit einem geringeren Lebensalter als neun Monate, bei Personen mit einem Alter über 60 Jahre, sowie bei früheren Erkrankungen der Thymusdrüse in der Kindheit. Bei Personen, deren Brustkorb als Kind, z.B. wegen einer Herzfehleroperation eröffnet wurde, muss damit gerechnet werden, dass die Thymusdrüse entfernt worden ist.

Für unter 60 jährige Reisende in Risikogebiete, bei denen keine eingeschränkte Immunabwehr vorliegt, besteht je nach Art der Unterbringung und des Reiseziels möglicherweise ein höheres Risiko an Gelbfieber zu erkranken, als nach Gelbfieber-Impfung eine viscerotrope Erkrankung zu entwickeln (Kollaritsch 2007).

Anders stellt sich die Situation dar, wenn eine Gelbfieberimpfung für die Einreise in bestimmte Länder (z.B. bei Südamerikarundreisen oder Kreuzfahrten) verlangt wird, obwohl kein Gelbfieberrisiko in den besuchten Regionen existiert. In diesen Fällen wäre Gelbfieber-Impfung ein unnötiges Risiko. Im Falle gesundheitlicher Beeinträchtigungen (Immunerkrankungen, Kortisontherapie etc.) kann deshalb ein ärztliches Impfbefreiungsdokument („Exemption Certificate“ ) ausgestellt werden. Eine Garantie für die Anerkennung dieses Formulars im Ausland kann jedoch nicht gegeben werden (s.u.). Vor Besuch einer Gelbfieberimpfstelle ist es sinnvoll zu klären, ob ggf. Impfbefreiungsdokumente in der entsprechenden Einrichtung ausgestellt werden.

Exemption Certificate:

•  “Mrs./Mr. … can not be vaccinated for medical reasons”.
• Name, Unterschrift, Stempel eines Arztes
• Stempel Gelbfieberimpfstelle oder Tropenmediziner

Quellen:

• Bayas J-M, Gonzáles-Álvarez R, Guinovart C. Herpes zoster after yellow fever vaccination. J Travel Med 2007; 14: 65-66.
• Cavalcanti DP, Salomao MA, Lopez Camelo J, et al. Early exposure to yellow fever vaccine during pregnancy. Tropical Medicine and International Health 2007; 12: 833-837.
• Domingo C., Niedrig M.: Safety of 17D derived yellow fever vaccines, Expert Opin Drug Safety, 2009, 8(2):211-221
• Douce RW et.al.: Case Report: A Case of Yellow Fever Vaccin-Associated Viscerotropic Disease in Ecuador, Am J Trop Med Hyg 2010, 82(4): 740-742
• Guimard T et. al.: Short Report: Incidence of Yellow Fever Vaccine-Associated Neurotropic Disease. Am J Trop Med Hyg 2009, 81(6): 1141-1143
• Kollaritsch. Reisemedizinisches Update 2007
• WHO. Weekly epidemiology record 2008; 4: 37-44.
• Receveur MC. et al: Yellow fever vaccination: Update on rare and sever adverse effects. Med et mal infect 39(2009):234-241
• Whittembury A. et al.: Viscerotropic disease following yellow fever vaccination in Peru. Vaccine 27(2009):5974-5981)

HEF, 17.05.2010