Fachinformationen - Choleraimpfung

Cholera-Impfung und ETEC

Eine bei Reisenden sehr selten vorkommende Durchfall-Erkrankung ist die Cholera. Die Schwere des Krankheitsbildes kann variieren, so kann nicht ausgeschlossen werden, dass es sich bei einer besonders heftigen Reisediarrhöe auch einmal um Cholera handelt. Die Übertragung des Cholera-Erregers erfolgt allerdings meist durch stark mit Fäkalien verunreinigtes Wasser. Die Erkrankung ist mit Armut assoziiert. Reisende aus Industrieländern kommen in der Regel nicht in Situationen in denen sie auf erkennbar verschmutztes Wasser zurückgreifen müssen. Daher ist die Bedeutung der Cholera in der Reisemedizin äußerst gering.

In Deutschland werden nur sehr sporadisch Fälle bei Migrantinnen/en gemeldet. In Entwicklungs- und Schwellenländer tritt Cholera bei sehr niedrigem Hygienestandard und Mangel an sauberem Trinkwasser auf, z.B. in Slumgebieten oder Flüchtlingslagern und breitet sich dann drastisch aus, wenn die Gesundheitsversorgung lückenhaft bleibt. Jährlich werden weltweit etwa 200-300.000 Erkrankungen mit über 10.000 Todesfällen registriert. Die Infektion ist behandelbar und heilt aus, wenn die Erkrankten durch das staatliche Gesundheitswesen sachgerecht gepflegt werden können. Die Behandlung besteht in ausreichendem Flüssigkeitsersatz durch Salz-Zucker-Lösungen und Zufuhr steriler Infusionslösungen.

Allgemeingültige Regeln zur Nahrungsmittel- und Trinkwasserhygiene sind:

• Nur abgekochtes oder verpacktes Trinkwasser zu sich nehmen
• Zurückhaltung gegenüber rohen Nahrungsmitteln (Muscheln u.a.)
• Vorsicht bei Markteinkäufen; Risiko durch fäkal gedüngtes Gemüse, zum Beispiel Tomaten
• Hygienevorschriften (ggf. Reiseeinschränkungen) der Behörden beachten

Choleraimpfung
Für Personen mit direktem Kontakt zu Choleraerkrankten (z.B. Nothelfer) steht ein wirksamer Schluck-Impfstoff (Dukoral®) zur Verfügung, der bei Kindern in Endemiegebieten eine Wirksamkeit von 85% zeigte. Bei Massenimpfungen in Entwicklungsländern erwies sich die Schluckimpfung bei den betroffenen Bevölkerungsgruppen als erfolgreich.

Der Cholera-Injektionsimpfstoff wird in Deutschland wegen geringer Wirksamkeit und einer eher mäßigen Verträglichkeit nicht mehr verwendet.

Untersuchungen zur Schutzwirkung der Choleraimpfung bei Reisenden sind nicht möglich, da deren Risiko zu erkranken für statistische Auswertungen zu gering ist. Nach den internationalen Gesundheitsrichtlinien sollte kein Land eine Choleraimpfung für die Einreise verlangen. Sollte eine Impfpflicht bei der Einreise (z.B. bei Frachtschiffreisen) geltend gemacht werden, ist dies nicht medizinisch begründet.

ETEC

Die Cholera-Impfung wird in Europa gelegentlich auch Reisenden verabreicht, um diese vor einer anderen Durchfallursache zu schützen. Enterotoxische Escherichia coli (ETEC) zählen in der Tat zu den häufigsten Erregern von wässrigen Diarrhöen in vielen Reiseländern (etwa 5-18 Millionen Erkrankungsfälle pro Jahr). ETEC kann in etwa 30-50% der Fälle bei Reisedurchfällen nachgewiesen werden, die Mehrzahl dieser Erkrankungen gehen mit Krämpfen und Gewichtsverlust einher, heilen jedoch nach ein bis fünf Tagen in der Regel ohne Behandlung ab. Gefährdet für schwerere Krankheitsverläufe sind sehr kleine Kinder und geschwächte oder ältere Menschen. Die wichtigste Behandlungsmaßnahme bei solchen Durchfällen ist der Ersatz des Flüssigkeits- und Salzverlustes. Die Europäische Arzneimittelbehörde kommt  in ihrem Prüfbericht zu dem Schluss, dass Studien, die die Wirksamkeit der Impfung gegen ETEC nachweisen sollen, dies nicht schlüssig tun:
 

• "The trials specifically planned to demonstrate efficacy of the vaccine in the prevention of LT-ETEC diarrhoea did not unequivocally prove the protective efficacy.. Study (1): not considered to be clinically convincing .. Study (2): no protective efficacy .. Study (3): not conclusive .. Study (4): borderline short-term protection .. incidence of ETEC diarrhoea was very low, raising concern about the robustness of the efficacy point estimate. As the study was performed in an endemic area the data could only provide mechanistic support for protection against LT-ETEC induced diarrhoea... "

In einer neueren Studie (Telefonbefragung) fand sich eine deutlich geringere Häufigkeit von Durchfallerkrankungen bei denjenigen Reisenden, die zuvor eine Schluckimpfung durchgeführt hatten (23% vs. 40%). Unklar ist jedoch, ob diejenigen Reisenden, die sich für die Impfung entschieden hatten, nicht generell ein vorsichtigeres Verhalten gezeigt haben. Da es sich um eine nachträgliche telefonische Befragung handelte und die Zuteilung des Impfstoffs nicht nach dem Zufallsprinzip (randomisiert) erfolgte, bleiben weitere Studien über den Nutzen des Choleraimpfstoffs zur Vermeidung des Reisedurchfalls abzuwarten.

Die Deutsche Tropenmedizinische Gesellschaft empfiehlt die Anwendung der Cholera-Impfung auf Personen zu beschränken:
 

• "...für die eine Reisediarrhöe ein erhöhtes Risiko darstellt. Obwohl der im Handel befindliche Impfstoff für diese Indikation nicht zugelassen ist, kann sein Einsatz im sog. "Off-Label-Use" für… Risikogruppen in Betracht gezogen werden."

Dies käme vor allem infrage bei Patienten mit nicht ausreichender Magensäurebildung (z.B. nach Magenresektion) und Personen mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen.

Stellungnahmen weiterer Institutionen, die allerdings die Indikation der Impfung für einem möglichen ETEC-Schutz nicht erwähnen, finden Sie hier:

Ergänzende Informationen:

• Europäische Arzneimittelbehörde zu Dukoral®
• Arznei-Telegramm
• Medical-Aid (England)
  
• CDC
• WHO 

 Quellen:

• DuPont HL. Travellers´diarrhoea: contemporary approaches to therapy and prevention. Drugs 2006; 66: 303-314.
• López-Gigosos R, Garcia-Fortea P, Reina-Dona E, et al. Effectiveness in prevention of travellers' diarrhoea by an oral cholera vaccine WC/rBS. Travel Med Infect Dis 2007 5:380-4.
• Lucas ME, Deen JL, von Seidlein L, et al. Effectiveness of mass oral cholera vaccination in Beira, Mozambique. N Engl J Med 2005; 352: 757-67.

RMZ, 17.11.2009