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Fachinformationen - Grundlage: Evidenz-basierte Reisemedizin, 2008


Evidenz basierte Medizin

Matthias Günther, Helmut Jäger (Februar 2008)

Bei der Evidenz-basierten Medizin handelt es sich um ein Werkzeug , welches den Ärzten durch Auswahl und Bewertung der verfügbaren Daten und Studienergebnisse bei Entscheidungsprozessen helfen kann. Im Vordergrund stehen hierbei vor allem die systematische und strukturierte Aufbereitung belegbarer Fakten.
 
Reisemedizinische Empfehlungen müssen auf einer möglichst sicheren wissenschaftlichen Grundlage stehen. Die Wirksamkeit der empfohlenen Maßnahme (Effektivität), das Verhältnis von Nutzen und Kosten (Effizienz), die kontrollierbaren und nicht-planbaren Risiken unerwünschter Wirkungen (Beispiel: im Falle falsch positiver Tests) müssen dabei geprüft werden [1]. Die kritische Hinterfragung der eigenen Praxis in der Reisemedizin ist umso nötiger, als die verfügbaren täglichen Informationen nicht leicht überschaubar sind.
 
In der Medizin vertieft sich das Wissen durch diagnostische und therapeutische Erkenntnisse der Krankenbehandlung und durch die Grundlagenforschung. Die Aufmerksamkeit für plötzlich auftretende Gefahrensituationen ist in der Reisemedizin durch Netzwerke der Meldung von Krankheits- oder Ausbruchsereignissen in den letzten Jahren verbessert worden. Andererseits müssen sich die Erkenntnisse in der Reisemedizin oft auf unvollständige Meldezahlen von Krankheitsereignissen bei Reisenden beziehen. Zu nicht-infektiösen Erkrankungen fehlen die Daten zum Teil völlig (Beispiel: „Häufigkeit von Barotraumen oder anderen Unfällen bei deutschen Urlaubern?“). In vielen Reiseländern liegen Daten unterschiedlicher Qualität zur Inzidenz von Infektionskrankheiten bei einheimischen Bevölkerungsgruppen vor. Diese Informationen lassen sich jedoch nicht ohne weiteres in eine Risikoeinschätzung und Vorbeugungsempfehlung für Reisende uminterpretieren. So wie sich Verhalten, Lebens- und Umweltbedingungen zwischen Reisenden und der vor Ort ansässigen Bevölkerung unterscheiden, so unterscheiden sich auch die jeweiligen Infektionsrisiken [2], [3].
 
Ebenso beruhen die Daten zu Schutzwirkungen prophylaktischer Maßnahmen (Beispiel: Typhus- und Choleraimpfung s.u.) oft auf Studien bei einheimischen Bevölkerungsgruppen mit relativ hohen Infektionsrisiken, deren Immunabwehr und Grad der Exposition mit Reisenden kaum vergleichbar ist. Die Lücken der Evidenz reisemedizinischer Empfehlungen sind deshalb recht groß [4]. Auch muss unterschieden werden zwischen Aussagen aufgrund von Expertenerfahrung oder medizinischer Plausibilität einerseits und Daten, die in kontrollierten wissenschaftlichen Studien gewonnen wurden, andererseits. Der Wert der Empfehlung hängt oft von dem Vertrauen in die Kompetenz, Integrität und Unabhängigkeit des Experten ab, aber auch vom Grad der Offenheit und Klarheit gegenüber den Patienten/Reisenden, auch hinsichtlich der Begrenztheit des verfügbaren Wissens.
 
Wir zeigen im Folgenden in sehr komprimierter Form wesentliche Aspekte der vorhandenen, aber auch der möglicherweise schwachen wissenschaftlichen Evidenz in Bereichen der Reisemedizin auf, zu denen uns bekannte Untersuchungen vorliegen. Wir sind uns bewusst, dass Evidence based Medicine in der Reisemedizin noch in den Anfängen steht und werden uns in diesem Bereich verstärkt engagieren.
 
Das Vorgehen in der EbM gliedert sich üblicherweise in fünf Schritte:
  1.    Fragestellung
  2.    Literaturrecherche - Nutzung der verfügbaren Datenbanken und Meldesysteme
  3.    Bewertung der Evidenz – kritische Beurteilung der relevanten Literatur
  4.    Umsetzung der gewonnenen Erkenntnisse
  5.    Evaluation: kritische Beurteilung des Vorgehens und ggf. Anpassung der bisherige Vorgehensweise
Eine Reihe von EbM-Literaturdiensten sind hilfreich bei der Einschätzung unklarer Sachverhalte. Es stehen evidenzbasierte Leitlinien und Meta-Analysen der Datenlage zur Verfügung. Außerdem existieren universitäre Gruppen, die sich gezielt um Integration und Weiterbildung im Bereich der evidenzbasierten Medizin kümmern.
 
Es existiert derzeit ein Trend zur Bildung von universitären Gruppen, die sich gezielt um die Verbesserung der Integration und Weiterbildung im Bereich der EbM kümmern.
 
Die Entwicklung der EbM und der Cochrane Collaboration sind eng miteinander verbunden. Durch systematische Evidenzrecherche und –bewertung, sowie zusammenfassende Aufbereitung und leichte Zugänglichkeit der Ergebnisse wird Wissenstransfer aus der klinischen Forschung in den praktischen Alltag transparenter gemacht und vereinfacht.
 
Ein wichtiger Schritt zur Beurteilung der Evidenz besteht in der systematischen Einordnung der vorhandenen Daten. Drei wesentliche Aspekte stehen dabei im Vordergrund: die Gültigkeit (Sind die Ergebnisse valide erhoben und korrekt dargestellt?), Größe/Präzision (Was genau sind die Ergebnisse?) sowie Übertragbarkeit/Anwendbarkeit (Sind die Ergebnisse wichtig und übertragbar?). Diese dreiteilige Struktur lässt sich auf alle patientenorientierten Studien anwenden.
 
Die Evidenz lässt sich nach Validitätskriterien hierarchisch ordnen. Die Klassifikation ist an Studien zu Therapie und/oder Prävention orientiert. Wichtige Kriterien sind Gewicht („strength“) und Qualität von Empfehlungen. Kriterien von EbM, die sog. „Levels of Evidence“, werden bei gleichem Grundprinzip in unterschiedlich detaillierter Form angewandt [5]. Wir beziehen uns hier aus Gründen der Übersichtlichkeit auf eine vereinfachte Definition, die sich bei reisemedizinischen Empfehlungen als nützlich erwiesen hat [6], [„SIGN“] und auf kanadischen Richtlinien beruht:
 
Gewicht („strength“):
 
 
Qualitätsgrade:
 Erläuterungen:
 Reisemedizin:
 
Beispiele für hohe Evidenz:
 
Beispiele für mittlere Evidenz:
 Beispiele für mäßige bis geringe Evidenz:
Beispiele für fehlende Evidenz
 
Leitlinien (guidelines)
 
Leitlinien sind systematisch erarbeitete Aussagen zur Unterstützung der Entscheidungsfindung. Durch Leitlinien soll die Transparenz medizinischer Entscheidungen gefördert werden. Trotz existierender Leitlinien ist der Arzt nicht von der Überprüfung der Anwendbarkeit auf den Einzelfall entbunden. Dies unterscheidet “Leitlinien” von “Richtlinien”.
 
Nur Stufe 3-Leitlinien gelten als evidenzbasiert. Ein transparentes und systematisches Vorgehen ist hierbei entscheidend. 
Die überwiegende Mehrheit aller Leitlinien ist derzeit als Stufe 1 klassifiziert.
 
 
Beurteilung
 
 
 Quellen
 Anhang A

 

 
SIGN-Kriterien / SIGN grading system: Levels of evidence
 
Grades of recommendation
 
Anhang B
 
Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001)
 
Level
Therapy/Prevention, Aetiology/Harm
Differential diagnosis/symptom prevalence study
Economic and decision analyses
 
1a
SR (with homogeneity) of RCTs
SR (with homogeneity) of prospective cohort studies
SR (with homogeneity) of Level 1 economic studies
 
1b
Individual RCT (with narrow Confidence Interval)
Prospective cohort study with good follow-up
Analysis based on clinically sensible costs or alternatives; systematic review(s) of the evidence; and including multi-way sensitivity analyses
 
1c
All or none case-series
Absolute better-value or worse-value analyses
 
2a
SR (with homogeneity) of cohort studies
SR (with homogeneity) of 2b and better studies
SR (with homogeneity) of Level >2 economic studies
 
2b
Individual cohort study (including low quality RCT; e.g., <80% follow-up)
Retrospective cohort study, or poor follow-up
Analysis based on clinically sensible costs or alternatives; limited review(s) of the evidence, or single studies; and including multi-way sensitivity analyses
 
2c
"Outcomes" Research; Ecological studies
Ecological studies
Audit or outcomes research
 
3a
SR (with homogeneity) of case-control studies
SR (with homogeneity) of 3b and better studies
SR (with homogeneity) of 3b and better studies
3b
Individual Case-Control Study
Non-consecutive cohort study, or very limited population
Analysis based on limited alternatives or costs, poor quality estimates of data, but including sensitivity analyses incorporating clinically sensible variations.
 
4
Case-series or superseded reference standards
Analysis with no sensitivity analysis
5
Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or "first principles"
Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or "first principles"
Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on economic theory or "first principles"
 
 
Erläuterungen der Autoren (Phillips B et. al.). Auswahl:
Grades of Recommendation
 

 

RMZ, 22.05.2009