Fachinformationen - Malaria allgemein


Malaria

Erreger:

Malaria ist eine durch Plasmodien verursachte parasitäre Erkrankung. Man unterscheidet mehr als 100 Spezies des Erregers, von denen jedoch im Wesentlichen nur 4 humanpathogen sind:


Verbreitung:

 

Die Malaria kommt in subtropischen und tropischen Regionen von über 100 Ländern vor, in denen 40% der Weltbevölkerung leben. In 27 dieser Länder steht Malaria vor der Ausrottung. In vier afrikanischen Ländern ( Eritrea, Ruanda, Sao Tomé und Principe, Sambia) und in einer Region Tansanias (Sansibar) konnte die Malariaübertragungsrate 2009 auf 50% abgesenkt werden. Weiterhin gingen die Malariaübertragungen deutlich zurück in Botswana, Kapverden, Namibia, Südafrika, Swaziland. Auch außerhalb Afrikas ging die Malariaerkrnakungsrate zwischen 2000 und 2008 in 29 der 59 betroffenen Länder um 50% zurück.
Ursache für den Rückgang sind Malariapräventionsprogramme (Aufklärung, Bettnetze) und eine Intensivierung des Pestizideinsatzes (u.a. auch DDT).
Der World Malaria Report 2011schätzt für das Jahr 2010 weltweit 216 Mio. Fälle, davon 81% in Afrika.
Bei 91% der weltweiten Malariaerkrankungen lag eine Infektion mit Plasmodium falciparum , dem Erreger der Malaria tropica, vor. Schätzungsweise sind 2010 etwa 655.000 Menschen durch Malaria ums Leben gekommen.


Infektionsweg:

Übertragung durch den Stich der weiblichen Anophelesmücke. Die Mücke saugt in der Dämmerung oder nachts. Peripartale Übertragung ist möglich sowie eine Übertragung durch Bluttransfusionen oder sehr selten durch Nadelstichverletzungen. In der weiblichen Anopheles Mücke findet der sexuelle Entwicklungszyklus der Erreger statt. Hierfür sind Umgebungstemperaturen von über 15°C erforderlich. In den Speicheldrüsen der Mücken kommt es zu einer Konzentration von Sporozoiten, die beim Blutsaugakt der Mücke auf den  Menschen übertragen werden können. Die Erreger dringen in die Leber ein und entwickeln sich zu Gewebsschizonten.  Aus der Leber freigesetzte Merozoiten dringen in die Erythrozyten und entwickeln sich zu Blutschizonten. Aus der unterschiedlichen Dauer der Gewebsschizogonie bei Infektion mit den einzelnen Erregern ergeben sich die unterschiedlichen Inkubationszeiten bei den einzelnen Malariaformen. Bei Infektionen mit P. vivax oder P. ovale finden sich auch ruhende Stadien in der Leber (Hypnozoiten). Hypnozoiten können -sofern keine kausale Therapie durchgeführt wurde- noch nach Monaten und Jahren in die Blutbahn gelangen und zur Erkrankungen führen.


Inkubationszeit:

Im Mittel 12 Tage für P. falciparum (5-25 Tage, in Einzelfällen länger), 14 Tage für P. ovale und P. vivax (8 Tage bis mehrere Monate), 30 Tage für P. malariae (bis zu mehreren Jahren).



Symptomatik:

Die Betroffenen beklagen häufig grippeartige Frühsymptome. Ein "typischer" Malariaanfall beginnt meist mit Schüttelfrost (cold stage), die Temperatur steigt rasch auf 39-41 ºC an (hot stage), um nach einigen Stunden, begleitet von starken Schweißausbrüchen, wieder abzufallen (wet stage). Der Fieberverlauf in den ersten Krankheitstagen kann vielen bakteriellen, viralen oder parasitären Erkrankungen ähneln. Nach ca. 1 Woche synchronisieren sich die Fieberanfälle bei einem Teil der Patienten zu den "typischen" Attacken jeden zweiten Tag (Malaria tertiana hervorgerufen durch P. ovale und P. vivax) oder jeden dritten Tag (Malaria quartana).

Bei der Malaria tropica ist der Fieberverlauf unregelmäßig, es kann auch eine febris continua bestehen. Der Fiebertyp spielt also bei der Diagnosestellung oder bei einem Erkrankungsverdacht keine Rolle!

Gelegentlich wurden auch fieberfreie Verläufe oder Plasmodieninfektionen mit subfebrilen Temperaturen beschrieben. Dieses ist kommt jedoch vor allem bei Menschen vor, die jahrelang in einem Malariaendemiegebiet gelebt haben und eine Teilimmunität erworben haben (z.B. afrikanische Emigranten). Neben den anfangs noch wenig synchronisierten Fieberattacken beklagen die Patienten meist Kopf- und Gliederschmerzen und auch abdominelle Beschwerden wie Durchfall und Erbrechen. Häufig fällt eine Thrombopenie und Anämie, oftmals begleitet von Leukopenie, sowie eine Hepatosplenomegalie auf. Bei einer Infektion mit P. falciparum kann es bei Nichtimmunen sehr rasch zu einer Progredienz der Symptomatik kommen. Schwere Hypoglykämie, Entgleisung des Gerinnungssystems, Leber- und Nierenversagen, pulmonale Ödeme und zerebrale Komplikationen können zum Koma und unbehandelt zum Tode führen.

Die Letalität der anderen Malariaformen ist wesentlich niedriger und betrifft meist nur Kinder und Menschen mit vorbestehender Grunderkrankung. Malariainfektionen in der Schwangerschaft verlaufen häufig schwer, es kommt hauptsächlich in der Plazenta zu einer massiven Vermehrung der Parasiten. Die Malaria hervorgerufen durch P. malariae, P. ovale und P. vivax verläuft in aller Regel gutartig. Seltene Komplikationen, die vor allem bei Kindern auftreten, sind schwere Anämie und Milzrupturen bei Infektion mit P. vivax und Immunkomplexglomerulonephritiden mit konsekutivem Nephrotischem Syndrom bei Infektionen mit P. malariae.

Aufgrund von ruhenden Erregern in der Leber, den Hypnozoiten, kann es bei Infektionen mit P. ovale und P. vivax über mehrere Jahre hinweg zu Rückfällen kommen. Auch bei Malaria quartana wurde das Auftreten von Rückfällen (bis zu 40 Jahre nach Erstinfektion) bei nicht ausreichender Therapie beschrieben. Diese sind jedoch wahrscheinlich auf persistierende, zirkulierende Plasmodien zurückzuführen. Doppelinfektionen können vorkommen.


Diagnostik:

Ausgangspunkt einer Malariadiagnostik ist die Anamnese. Jedes unklare Fieber nach Aufenthalt in Risikogebieten gilt als verdächtig auf Malaria.
Goldstandard der Diagnostik ist der Dicke Tropfen als Anreicherungsverfahren sowie ergänzend der dünne Blutausstrich zur Speziesbestimmung, beide Präparate in Giemsa-Färbung.
Auch Mischinfektionen mit mehr als einer Plasmodienspecies sind möglich. Malariaschnelltestverfahren neuerer Generation sind zwar grundsätzlich für die P. falciparum-Diagnostik geeignet, gehören aber in die Hand des Arztes, da vor allem ein negatives Testergebnis ein differenziertes Vorgehen erfordert. Trotz hoher Parasitendichten können Testbefunde negativ ausfallen.
Zum Ausschluss einer Malaria bei niedrigen Parasitenkonzentrationen kann für bestimmte Zwecke (wissenschaftliche Fragestellungen, rechtmedizinische Fragen, Tests vor Organspende etc.) Plasmodien-spezifische DNA mittels PCR nachgewiesen werden. Ein Antikörpernachweis mittels ELISA ist im Rahmen der Malariadiagnostik möglich, aber nur von begrenztem Nutzen, da er nicht das Vorliegen einer frischen Infektion erlaubt, sondern nur den Nachweis einer länger zurückliegenden, oder bereits lange bestehenden Infektion ermöglicht. Neben der klinischen Einschätzung dienen die folgenden Laborparameter der Beurteilung der Schwere einer Malaria: Parasitendichte (kritisch: >5% der Erythrozyten), Kreatinin, Flüssigkeitsbilanz, Bilirubin, Blutzucker, Azidoseparameter.



Differentialdiagnose:
Unspezifischer Virus-Infekt, Dengue-Fieber, Sepsis, virale Hepatitis, Gastroenteritis, hämolytische Anämie, Meningitis, Psychose, Nierenerkrankungen

Therapie: Abhängig vom nachgewiesenen Erreger, der Resistenzlage und gegebenenfalls von der durchgeführten Chemoprophylaxe. Bei Malaria tropica ist zusätzlich die Unterscheidung von unkomplizierter und komplizierter Verlaufsform notwendig. Chloroquin, Mefloquin, Atovaquon-Proguanil, Chinin (+Doxycyclin), gegebenenfalls Artemisininderivate. Zusätzlich bei Infektion mit P. ovale und P. vivax Eliminierung der Leberformen durch Primaquin (in Deutschland nicht mehr hergestellt, Bezug über die Internationale Apotheke). Ergänzend zur antiparasitären Behandlung ist bei schweren Krankheitsverläufen oft eine intensive unterstützende Therapie erforderlich, dies kann u.a. auch die Behandlung von Krampfanfällen, Transfusionstherapie und Elektrolytausgleich umfassen.

Prophylaxe, Immunität:


Gesetzliche Regelungen: Meldepflicht bei Erkrankung und Tod.

Weitere Informationen:  World Malaria Report 2011
 

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RMZ, 29.01.2013



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