Fachinformationen - Antibiotika-resistente Bakterien


Antibiotika-resistente Bakterien

Die Körperoberflächen der Haut und des Verdauungskanals sind mit zehnmal mehr Keimen besiedelt, als wir Körperzellen besitzen. Diese Keime sind nicht zufällig da und unterscheiden sich in ihrer Zusammensetzung erheblich von solchen Keimen, die im Erdreich vorkommen, auf Pflanzen oder auf den Oberflächen anderer Tiere. Da die Oberflächenkeime für den Organismus, auf dem sie leben, viele sehr wichtige Funktionen erfüllen und mit diesem sehr wirksam kommunizieren, können sie mit den Körperzellen in einem größeren Zusammenhang betrachet werden: dem menschlichen Microbiom.

Neben den nützlichen Keimen auf gesunden Körperoberflächen leben in einer deutlich geringeren Menge unnütze, aber normalerweise relativ harmlose, "fakultativ-pathogene" Bakterien. Sie werden durch unseren Kontakt mit der Umwelt aufgenommen und versuchen sich in einem neuen Umfeld zu vermehren. Infolge des Wachstums der gesunden Keime werden sie abgedrängt und spielen daher keine besondere Rolle, die Körperabwehr nimmt sie nicht sonderlich ernst, etwa wie ein verschlafener Sheriff im Liegestuhl vor der Bar, der betrunkene Raufbolde beobachtet. Bricht aber die lokale Körperabwehr aus einem bestimmten Grund zusammen (z.B. bei einer Verletzung oder einer Störung des allgemeinen Immunssystems) erhalten solche fakultativ-pathogenen Keime eine Chance sich zu vervielfältigen, dann werden sie unangenehm. Um sie wieder loszuwerden bieten sich mehrere Strategien an:

Antibiotika bieten den Vorteil, dass sie krankhafte und fakulatativ-pathogene Keime gleichermaßen abräumen. Sie bringen aber den Nachteil von "Kollateralschäden" mit sich: die nützlichen Keime sind dann auch weg. Es ist wie im Garten: will jemand den Girsch beseitigen und besprüht alle Pflanzen mit wurzelwirksamen Pestiziden, überleben nicht unbedingt die Rosen, sondern Unkräuter, denen das Gift nichts ausmacht. Der Girsch ist vielleicht irgendwann weg, bis der Garten aber wieder blüht, dauert es eine Weile. In Notfällen, wenn die Chance einer Selbstheilung ausgeschlossen ist, bieten Antibiotika die einzige, lebensrettende Behandlungsmöglichkeit. Wird dagegen "ein Schnupfen" mit einem Antibiotikum behandelt, wird eine harmlose Gesundheitsstörung "verschlimmbessert": es überleben Keime, die gegen das Antibiotikum resistent und die zu allem Überfluß in der Lage sind, die neu herausselektierte Erbinformation an Bakterien anderer Gruppen weiterzugeben. Besonders in Einrichtungen der Intensivtherapie werden immer neue Erreger entdeckt, die gegen moderne Antibiotika resistent sind.

MRSA (oder ORSA)

MRSA steht für "Methicillin resistenter Staphylococcus aureus" oder einfacher "Multiresistenter Staphylococcus aureus". Methicillin ist Antibiotikum aus der Gruppe der Penicilline, der sog. beta-Lactam-Antibiotika. Meist sind die Keime gegen weitere Antibiotika widerstandfähig (resistent), z.B. gegen Erythromycin, Aminoglykoside, Tetracycline, Ciprofloxacin und Sulfonamide.

Staphylokokken sind Hautkeime, die für den Menschen keinen Nutzen bringen, bei gesunder Körperabwehr schaden sie aber auch nicht. Etwa 10-30% aller Menschen sind zeitweise mit gewöhnlichen Staphylokokken besiedelt. Die Erreger finden sich vor allem in der Nase, auf sonstigen Schleimhäuten oder im Bereich kleinerer Hautdefekte. Durch das Wachstum der nützlichen Bakterien werden sie abgedrängt und können keine größeren Kolonien auf der Haut bilden. Bei Immunschwäche oder bei Verletzungen können sie allerdings für die Träger sehr unangenehm werden. 

Infektionen mit MRSA finden sich vor allem in Krankenhäusern, in denen häufig Antibiotika verwandt werden. Bis zu 20%, der auf Staphylococcus aureus verdächtigen Abstriche weisen tatsächlich MRSA nach:

Bewohner von Alten- und Pflegeheimen sind bis zu drei Prozent mit MRSA besiedelt. Auch überall dort, wo Menschen zahlreich zusammenkommen und Berührungen leicht möglich sind, kann MRSA übertragen werden. MRSA Übertragungen kommen bei  Kontaktsportlern vor, bei Militärangehörigen mit kasernenartiger Unterbringung, bei Strafgefangenen, bei i. v. Drogenabhängigen, bei männlichen Homosexuellen, bei Kunden von Tattoo-Studios oder bei Mitgliedern enger religiöser Gemeinschaften. Inzwischen wird MRSA sporadisch auch außerhalb der Risikopopulationen in allen Altersgruppen nachgewiesen.

Die Besiedelung der Hautoberflächen mit MRSA bedeutet nicht, dass eine Infektion stattgefunden hat. Lassen sich wiederholt Staphylokokken z.B. auf der Haut nachweisen, ist das ein Zeichen für eine Beeinträchtigung der oberflächlichen Körperabwehr. Es besteht dann ein höheres Risiko für Infektionen, d.h. die invasive Ausbreitung der Keime über die Oberflächengrenze hinaus.

Die durch MRSA verursachten Erkrankungen entsprechen im Wesentlichen den Krankheitsbildern, die auch durch antibiotikasensible Staphylokokken ausgelöst werden. Die häufigsten Hautveränderungen sind Abszesse und Cellulitis. Bei Cellulitis (nicht zu verwechseln mit Cellulite, der „Orangenhaut“) handelt es sich um eine schwere diffuse Entzündung der Haut und des Unterhautfettgewebes. Eintrittspforte für Erreger (z.B. besiedelnder Hautbakterien) kann jede Art von Wunde darstellen, z.B. Schnittverletzungen, Verbrennungen, intravenöse Katheter, Insektenstiche, offene Stellen an den Füßen. In MRSA bedingten Abszessen findet sich oft eine zentrale Nekrose (dunkles abgestorbenes Gewebe). Mitunter werden MRSA-bedingte Hautläsionen deshalb mit Spinnenbissen verwechselt. Den Hautveränderungen gemeinsam ist der erhabene gerötete Rand der Hautläsion mit einem dunklen Zentrum. Zeichen einer Allgemeininfektion wie Fieber, Zunahme der weißen Blutkörperchen und erhöhte Entzündungswerte fehlen oft. Solche Krankheitsverläufe finden sich häufiger bei Diabetikern, i.v. Drogenabhängigen und Immungeschwächten. Neben einem breiten Spektrum unterschiedlicher Haut- und Weichteilinfektionen (Muskeln, Knochenmark, Muskelfaszien) können in seltenen Fällen auch Lungenentzündung, Toxisches-Schock-Syndrom oder Blutvergiftung (Sepsis) auftreten.

Meist erfolgt die Übertragung von Person zu Person über kontaminierte Hände. Auch kann MRSA durch gemeinsam benutzte Handtücher und Sportartikel sowie durch Nadeln in Tätowierstudios oder beim Kanülentausch unter i.v. Drogenabhängigen übertragen werden. Patienten mit MRSA-bedingter Lungenentzündung (Pneumonie) können den Erreger durch Tröpfchen via Anhusten auf andere Menschen übertragen oder die Umgebung mit dem Keim kontaminieren. Das gleiche gilt für Personen mit besiedelter Nasenschleimhaut, besonders wenn parallel ein grippaler Infekt mit Nießen und Husten vorliegt. In seltenen Fällen können MRSA in Nahrungsmittel gelangen und dort (ähnlich wie gewöhnliche Staphylokokken) Giftstoffe produzieren, die zu einer Lebensmittelvergiftung führen können.

Die Diagnose beruht im Wesentlichen auf Abstrichen, kultureller Anzüchtung des Erregers mit Nachweis der Antibiotikaresistenz. Bei einer Häufung von MRSA-Fällen in Gemeinschaften können Reihenuntersuchungen durchgeführt werden. Besonders bei schwereren Hautinfektionen, die sich unter Standardtherapie nicht bessern oder bei wiederkehrenden Infektionen sollte an eine Beteiligung von MRSA gedacht werden. In vielen Fällen, zum Beispiel auf der Haut oder in offenen Wunden ist ein MRSA-Nachweis nicht gleichbedeutend mit einer Infektion. Viel häufiger handelt es sich um eine Besiedelung. Entscheidend ist hier wiederum das Vorliegen von Entzündungszeichen. Besonders bei Fieber sollte ein Erregernachweis nicht nur im Bereich der Haut, sondern auch im Blut versucht werden. Zusätzlich sollte bei Fiebersymptomatik, besonders bei drogenabhängigen Patienten ein Befall der Herzklappen/Herzinnenhaut (Endokarditis) ausgeschlossen werden.

Kleinere Hautveränderungen mit bestätigter MRSA- Infektion lassen sich oft erfolgreich mit feuchtwarmen Kompressen zwei- bis dreimal pro Tag für je zwanzig Minuten behandeln. Die Entscheidung, ob oder wie häufig feuchte Umschläge zur Anwendung kommen, liegt jedoch ausschließlich beim behandelnden Arzt. Im Falle größerer Eiteransammlungen bei tiefliegenden Abszessen kann eine chirurgische Behandlung mit Ableitung (Drainage) des Wundsekrets notwendig sein. Wann immer möglich, sollte jedoch auf Katheter, Schläuche und andere Fremdkörper im Bereich MRSA besiedelter/infizierter Wunden verzichtet werden. Im Falle von Infektionen, besonders wenn es sich um größere Hautläsionen > 5 cm handelt oder wenn tiefere Gewebsschichten betroffen sind, ist eine Antibiotikabehandlung zu erwägen. Grundlage für die Auswahl des Antibiotikums ist das Antibiogramm. Muss schnell gehandelt werden, so sollte ein Antibiotikum ausgewählt werden, dass sich bereits gegen die zirkulierende MRSA-Stämme in der betreffenden Einrichtung (oder der betreffenden Region) als wirksam erwiesen hat.

Im Vordergrund der Eindämmung der MRSA-Ausbreitung stehen der rechtzeitige Keimnachweis bei Krankheitszeichen und eine den Umständen angepasste Antibiotikabehandlung. Im Umgang mit erkrankten oder besiedelten Patienten sollten Pflegekräfte, enge Familienangehörige und sonstige Kontaktpersonen sorgfältig auf Hygiene achten.

Aus England kam allerdings auch eine gute Nachricht: MRSA und Infektionen mit Clostridium difficile gingen dort zurück (BMJ 2010). Die Zahl der MRSA-Infektionen fiel in den Jahren 2003-2010 um 75% und die Infektionen mit Clostridium difficile um 54%. Als Ursache wird ein Zusammenhang mit restriktiverer Antibiotikatherapie in England vermutet.

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ESBL

Auch bei anderen Erregern können multiresistente Varianten zu Problemen führen; zum Beispiel im Falle von ESBL. Unter ESBL versteht man eine Eigenschaft verschiedener Bakterien, die gegen zahlreiche Antibiotika resistent sind. ESBL steht für "Extended-spectrum beta-Lactamase". Dies bedeutet eine weitgehende Resistenz gegen Penicillin, aber auch gegen sehr moderne penicillinähnliche Medikamente wie Cephalosporine der dritten Generation (Cefotaxim, Ceftriaxon etc.). Zusätzlich ist ESBL oft gekoppelt mit anderen Antibiotikaresistenzen (z.B. Aminoglykoside), was eine Behandlung von Infektionen sehr erschweren kann. Für eine ESBL-Bildung kommen vor allem bestimmte Darmbakterien wie E. coli, Enterobacter, Citrobacter und Proteus in Frage. In Krankenhäusern führen Infektionen mit ESBL-Bakterien oft zu einer Verlängerung der Liegedauer und unter Umständen zu einem verminderten Ansprechen der Patienten auf Antibiotikatherapien.

ESBL-Keime können in der menschlichen Darmflora, aber auch in unteren Harnwegen gefunden werden. Durch den Umgang mit Körperausscheidungen, z.B. bei der Pflege, können die Erreger auch auf die Haut und andere Körperstellen gelangen. Auch Gegenstände und Oberflächen können durch die Bakterien verunreinigt sein. Der Nachweis solcher Keime beim Menschen bedeutet nicht automatisch, dass eine Erkrankung vorliegt. Notwendig wird eine gezielte Antibiotikabehandlung von ESBL-Bakterien dann, wenn nicht nur eine symptomlose Besiedelung vorliegt, sondern Entzündungszeichen, also Schmerzen, Fieber, Rötungen oder z.B. Zeichen von Harnwegs- oder Darminfektionen etc. auftreten.

VRE (GRE)

VRE ist die Bezeichung für Vancomycin-resistente Enterokokken (Darmbakterien, Enterococcus faecium-Stämme), die auch Glykopeptid-resistente Enterokokken (GRE) genannt werden. In einer Studie (Söderblom 2010) wurde über einen deutlichen Anstieg des VRE-Vorkommens in Schweden berichtet. Zwischen Juli 2007 bis zum 28. Februar 2009 waren 760 Fälle in Schweden gemeldet worden im Vergleich zu 194 Fällen von 2000 bis 2006. Die meisten Infektionen waren in Gesundheitseinrichtungen erworben worden. 

NDM-1

2009 wurden in Indien neue Formen Darmbakterien nachgewiesen, die resistenzvermittelnde Eiweißbestandteile (Plasmid) austauschen (Kumarasamy 2010). Diese Bakterien beitzen eine dünne Zellwand ("gram-negativ"), die durch Antibiotika schwerer angreifbar ist als die "gram-positiver" Bakterien. 

Die Bezeichnung NDM-1 für das zwischen den Bakterien kommunizierte Plasmid bezieht sich auf den Ort des ersten Nachweises: New Dehli. Es wirkt als "mobiles Gen" ("Metallo-ß-laktamase 1"), das eine hohe Resitenz gegen nahezu alle bekannten Antibiotika bewirkt (u.a. gegen Carbapeneme, Betalaktame, Fluoroquinolone und Aminoglykoside). Das NDM-1-Gen wurde inzwischen bei verschiedenen Bakterien gefunden, die im Darm vorkommen (u.a. Echerichia coli und Klebsiella pneumoniae). Die meisten Erkrankungsfälle mit NDM-1-Nachweis wurden in Krankenhäusern erworben. Möglicherweise waren dort die hygienischen Verhältnisse ungenügend, oder/und es wurde dort sehr freizügig oder fahrlässig mit Antibiotika behandelt. Erste aus Indien nach England exportierte Infektionen standen im Zusammenhang mit kosmetischen Operationen, für deren Durchführung die Betroffenen aus Kostengründen nach Indien gereist waren. Seither wurden Etkrankungsfälle in Schweden, USA, Kanada, Israel u.a. nachgewiesen. Im Oktober 2011 kam es erstmals zu einem Krankenhausausbruch mit neun Patienten in Johannisburg.

Da Darmbakterien Plasmide als Information untereinander austauschen können und die meisten Träger Plasmid-haltiger Bakterien keine Krankheitserscheinungen aufweisen, besteht mit NDM-1 die Gefahr einer weiten Verbreitung.

Im April 2011 wurden erstmals NDM-1-Bakterien im Abwassersystem der Neu Dehlisnachgewiesen (Walsh 2011), einer Stadt mit 14 Mill. Einwohnen.

Das Auftauchen von NDM-1 unterstreicht die Notwendigkeit, weltweit sorgsamer mit dem Einsatz von Antibiotika umzugehen. Unnötige Operation sollten unterlassen werden, insbesondere dort, wo die medizinische Hygiene mangelhaft sein könnte.

Clostridium difficile

Clostridium difficile ist der häufigste Erreger nosokomialer Infektion, die mit Durchfall einhergehen. Bei einer von hundert Antibiotikatherapieen im Krankenhaus muss mit einer C. difficile Infektion gerechnet werden.

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Zusammenfassung: Umgang mit betroffenen Patienten


Patienten, die mit multiresistenten Keimen besiedelt sind, müssen in Krankenhäusern isoliert untergebracht werden, vor allem wenn sie nicht in der Lage sind, selber eine konsequente Hände-Desinfektion durchzuführen. Nach Kontakt mit einem Träger resistenter Keime ist ein Kittelwechsel und Entsorgen der Handschuhe notwendig. Für den Patienten ist ein täglicher Wäschewechsel empfehlenswert. Sind die Atemwege betroffen, so sollte der Patient eine chirurgische Gesichtsmaske tragen. Besucher und sonstige Kontaktpersonen sollten über empfohlene häufigere Händedesinfektion aufgeklärt werden. Die Händedesinfektion erfolgt vor und nach Betreten des Zimmers sowie nach jedem direkten Kontakt mit dem Patienten. Auch bei der ambulanten Versorgung des Patienten gelten entsprechende Empfehlungen.

Sind multiresitente Keime nachgewiesen worden, so sollten bei längeren Klinik- oder Heimaufenthalten wöchentliche Kontrollabstriche durchgeführt werden. Sind keine multiresistenten Bakterien mehr nachweisbar, so gilt der Patient dann als frei von Infektion oder Besiedelung, wenn 3 Abstriche hintereinander im Abstand von wenigen Tagen negativ ausfallen. In einigen Krankenhäusern werden Isolierung und gesonderte Hygienemaßnahmen beibehalten, da eine Sanierung von ESBL-Bakterien im Darm nicht möglich ist und daher mit einer weiteren Ausscheidung gerechnet werden muss. Der Nachweis einer Besiedelung mit multiresistenten Erregern stellt jedoch keine Einschränkung für die geplante Entlassung von Patienten dar.

In Abhängigkeit von dem Ort der Besiedelung und vom Risiko einer möglichen späteren Infektion kann eine Sanierung multiresistenter Keime sinnvoll sein. Bei Befall des Nasen-Rachen-Raumes, der äußeren Gehörgänge oder anderer Regionen wird eine Anwendung antibakterieller (bakterizider) Lösungen empfohlen, was aber auch die körpereigene Flora beeinträchtigt und damit auch kontraproduktiv sein kann. Wichtig ist ohne Zweifel das häufige Wechseln der Wäsche und die Desinfektion persönlicher Gebrauchsgegenstände, die häufig mit den Händen berührt werden.

Im Umgang mit erkrankten oder besiedelten Patienten sollten Pflegekräfte, enge Familienangehörige und sonstige Kontaktpersonen sorgfältig auf Hygiene achten.

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Quellen

 Weiter Artikel

 

 

MG, HEF, S, 14.11.2012



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