Fachinformationen - Krankheit: Hepatitis A und Rift-Valley nach Kenia-Aufenthalt


Patientin mit fulminanter Hepatitis A und einer Rift-Valley-Fieber-Infektion nach Kenia-Aufenthalt

 Dr. Jonas Schmidt-Chanasit, BNI
 
Die Patientin hatte sich vom 20.11. bis 4.12.2007 in Kenia aufgehalten. Sie nahm über fünf Tage an einer Safari-Rundreise teil und verbrachte anschließend neun Tage Strandurlaub in der Gegend von Mombasa. Am 7.1.2008 stellte sie sich wegen Abgeschlagenheit, Gliederschmerzen und Ikterus ohne Fieber und Zeichen einer Blutungsneigung bei ihrer Hausärztin vor, die sie unverzüglich in ein Krankenhaus einwies. Noch am selben Tag wurde die Verlegung in die Charité Berlin (infektiologische Intensivmedizin) unter dem klinischen Bild eines Leberversagens bei Verdacht auf akute Hepatitis notwendig. Die Befunde zeigten deutlich erhöhte Transaminasen und Cholestaseparameter, eine Lebersynthesestörung mit Gerinnungsstörung sowie erhöhte Entzündungsparameter.
 
Während oder unmittelbar nach der Kenia-Reise waren keine gesundheitlichen Beschwerden aufgetreten. Eine aktive Hepatitis-A-Impfung war mit zwei Injektionen des damals verfügbaren Havrix® 720er Hepatitis-A-Adsorbat- Impfstoffes am 21.5.1995 und 22.6.1995 durchgeführt worden. Eine Gelbfieber-Impfung war 1994 erfolgt. Relevante Vorerkrankungen waren nicht bekannt. Eine medikamentöse Malaria-Prophylaxe wurde nicht durchgeführt.
 
Bei der Patientin erfolgte serologisch der Nachweis von anti-HAV-IgM und -IgG. Der Nachweis von HAV-RNA in Serum und im Stuhl bestätigte die Diagnose einer aktiven HAV-Infektion (Institut für Medizinische Virologie der Charité). Außerdem konnte in Serum anti-RVFV-IgM und -IgG nachgewiesen werden (BNI, Hamburg). RVFVspezifische RNA konnte in Serum und Leberbioptat nicht nachgewiesen werden. Hingegen wurde erwartungsgemäß in der Leberbiopsie HAV-spezifische RNA entdeckt. Die weitere mikrobiologische und virologische Diagnostik war unauffällig. Insbesondere fand sich kein Hinweis auf Infektionen mit Hepatitis-B-, Hepatitis-C, Hepatitis-E-, Zytomegalie-, Epstein-Barr-, Hanta-, Krim-Kongo-, Gelbfieber-, Sandfliegenfiebervirus oder Malaria.
 
Im weiteren Verlauf entwickelte sich bei der Patientin unter maximaler supportiver Therapie das Endstadium eines Leberversagens mit hepatischer Enzephalopathie und schwerer Lebersynthesestörung. Aufgrund der Gerinnungsstörung kam es im Rahmen von Blutungskomplikationen zum hämorrhagischen Schock. Die Patientin verstarb am 17.1.2008 an Multiorganversagen als Folge einer fulminant verlaufenen Hepatitis A.
 
Diese Krankengeschichte ist aus verschiedenen Blickwinkeln bemerkenswert. Sie ruft in Erinnerung, dass auch HAV-Infektionen fulminant und sogar tödlich verlaufen können. In den letzten Jahren wurden in Deutschland im Durchschnitt unter jährlich 1.000 bis 2.000 Erkrankungsfällen zwei bis drei Todesfälle an Hepatitis A gemeldet. Die meisten Todesfälle (80%) betrafen Personen von 60 und mehr Jahren, 50% waren 80 und älter. Bei einem Restaurant-Ausbruch von Hepatitis A in den USA im Jahr 2003 starben von 601 Erkrankten drei (0,5%), ein Patient überlebte nur durch eine Lebertransplantation.
 
Bei der Patientin war zu Beginn der Kenia-Reise nicht von einem noch bestehenden wirksamen Impfschutz gegen Hepatitis A auszugehen: 1995 waren seitens des Herstellers drei Dosen des schwächeren Havrix-Imfpstoffes (720 ELISA Units/ml, EL.U.) für einen längerfristigen Impfschutz empfohlen, die Patientin hatte jedoch nur zwei Dosen erhalten (eine dritte war zumindest im Impfpass nicht dokumentiert). Erst nachdem die Antigendosis des Impfstoffes auf 1.440 EL.U. für Erwachsene verdoppelt wurde, ist davon auszugehen, dass ein dauerhafter/längerfristiger Impfschutz bereits nach der 2. Dosis erreicht wird. Für die Patientin war es jedoch vielleicht schwer zu beurteilen, ob sie durch die Impfungen noch geschützt war, da in den heutigen Impfempfehlungen (bezogen auf die aktuellen Impfstoffe) von einem für mindestens 10 Jahre anhaltenden Impfschutz ausgegangen wird.
 
Rift-Tal-Fieber, englisch Rift-Valley-Fever (RVF), ist eine virale zoonotische Erkrankung, die in vielen ländlichen Gebieten Ostafrikas zyklisch, meist in der Folge starker Regenfälle, auftritt. Sie betrifft sowohl Nutztiere (z. B. Schafe, Rinder) als auch Menschen. Das klinische Bild ist variabel. Asymptomatische Verläufe sind nicht selten. Bei den klinisch manifesten Infektionen kommt es nach einer Inkubationszeit von 3–6 Tagen zu grippeähnlichen fieberhaften Erkrankungen, selten zu hämorrhagischen Verläufen. Die Übertragung geschieht durch verschiedene Mückenarten, jedoch stellt auch der Kontakt zu Körperflüssigkeiten erkrankter Tiere (z. B. bei Geburten und Aborten oder beim Schlachten) ein Risiko dar. Der Konsum von Rohmilch infizierter Tiere ist ein weiterer wahrscheinlicher Übertragungsweg. Für Tiere stehen Impfstoffe zur Verfügung, für Menschen jedoch nicht.
 
Zuletzt war zwischen Dezember 2006 und Frühsommer 2007 vom verstärkten Auftreten von RVF in Kenia und Tansania berichtet worden. Bis Ende 2007 gab es Berichte über Infektionen beim Menschen im Sudan. Da die Patientin nach verschiedenen Aussagen zuvor nie in Ostafrika gewesen war, ist wegen der Höhe der RVFV-Antikörper- Titer von einer auf der jüngsten Reise erworbenen RVFV-Infektion auszugehen. Die Infektion verläuft vielfach blande, deshalb wäre es nicht verwunderlich, wenn auf der Reise oder kurz danach keine Beschwerden auftraten.
 
Die Bedeutung der RVFV-Infektion für die einen Monat später fulminant und letal verlaufende Hepatitis A läßt sich nicht abschließend beurteilen. In diesem Lebensalter können HAV-Infektionen auch ohne Vorerkrankungen sehr schwer verlaufen. Das Risiko eines fulminanten Verlaufes steigt je doch bei einer Vorschädigung der Leber (z. B. Chronische Hepatitis C) erheblich an. Da das RVFV stark hepatotrop ist und damit eine Vorschädigung der Leber möglich erscheint, könnte die kurz zurückliegende RVFV-Infektion den schweren Verlauf der HAV-Infektion begünstigt haben.
 
Wie die RVFV-Infektion erworben wurde, bleibt unklar. Mitreisende beschrieben wenig bis gar keine Belästigung durch Mücken. Ob die Patientin lokale tierische Lebensmittel, z. B. Rohmilch, verzehrt hat, lässt sich im Nachhinein nicht klären. Unter den 17 befragten Mitreisenden waren nur zwei nicht gegen HAV geimpft. Außer Durchfällen und Erkältungen wurden von ihnen während und nach der Reise keine Erkrankungen berichtet.
 
Die vermutliche Doppelinfektion dieser Patientin mit HAV und RVFV unterstreicht erneut die Notwendigkeit effektiver reisemedizinischer Beratung vor Reiseantritt. Durch die für Kenia eindeutig empfohlene Hepatitis-A-Impfung (bzw. deren Auffrischung) wäre dieser Todesfall, mit oder ohne Beteiligung des RVFV, wahrscheinlich vermeidbar gewesen. Das Risiko für Kenia-Reisende, sich mit dem RVFV zu infizieren, und das Ausmaß der sich daraus ergebenden Gesundheitsgefährdung lassen sich derzeit nicht beurteilen. Das für Touristen sicherlich bedeutsamste Risiko einer Übertragung durch Mücken ließe sich mit einer effektiven Vektorprophylaxe reduzieren. Vom Verzehr von rohen tierischen Lebensmitteln ist auch bezogen auf andere Infektionskrankheiten (z. B. Brucellose) dringend abzuraten.

 

BNI, 21.06.2012



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