Reiseinformationen - Paratyphus


Fallstudie: Fieber nach Indien-Aufenthalt

Beschwerden und Befunde
Eine 64-jährige Frau stellte sich nach ihrer Rückkehr aus Indien mit erhöhter Temperatur, Benommenheit, Übelkeit und Appetitlosigkeit in der Klinik vor. Die Patientin hatte sich drei Wochen lang bei Familie und Freunden in Gujarat aufgehalten. Vor der Reise waren Impfungen gegen Hepatitis A/B und Typhus gegeben worden. Eine Malariaprophylaxe erfolgte nicht. Die körperliche Untersuchung zeigte eine leichte Druckempfindlichkeit im rechten Oberbauch. Das Labor fand eine mäßige Erhöhung der Leberwerte (Transaminasen) und eine Verminderung der weißen Blutkörperchen (Leukopenie). Eine Malaria konnte mittels mikroskopischer Diagnostik ausgeschlossen werden. Auch die Röntgenuntersuchung zeigte keine Auffälligkeiten.

Weiteres Vorgehen
Nach dem Ausschluss einer Malaria musste bei der bestehenden leichten Magen-Darm-Symptomatik vor allem eine Darminfektion, zum Beispiel durch Salmonellen gedacht werden. Trotz einer vorhandenen Typhusimpfung lässt sich auch eine spezifische Salmonellose wie Typhus (Erreger: Salmonella typhi) nicht ausschließen. Genauso berücksichtigt werden muss die sehr ähnlich, wenn auch meist schwächer verlaufende, Erkrankung Paratyphus (Erreger: Salmonella paratyphi). Typhus und Paratyphus werden auch als “Enterisches Fieber” zusammengefasst. Die Sterblichkeitsrate eines unbehandelten “Enterischen Fiebers” liegt bei bis zu 20-30%; unter einer angemessenen Antibiotikatherapie jedoch bei weniger als 1%. Bei Verdacht auf “Enterisches Fieber” sollten mehrere Blutkulturen abgenommen werden, der Nachweis von S. typhi und S. paratyphi im Blut (ggf. im Knochenmark!) gelingt leichter als im Stuhl. Bei der Patientin konnte schließlich Salmonella paratyphi nachgewiesen werden.

Paratyphus
Die Diagnose Paratyphus wird nicht mehr selten gestellt. Vor allem in Indien ist Salmonella paratyphi Typ A weit verbreitet. Indienreisende (bes. bei Trekkingtouren oder Langzeitaufenthalten) sind oft gegen Typhus geimpft, was zumindest einen gewissen Schutz bietet (maximal etwa 75%, für 2-3 Jahre – Studien bei Reisenden fehlen). Da durch die Typhusimpfung nur schätzungsweise 50-60% der Typhusfälle vermeidbar sind, kann diese Impfung lediglich als eine Ergänzung gelten, neben einer immer erforderlichen, sorgfältigen Wasser- und Nahrungsmittelhygiene.

Ein kommerziell verfügbarer Impfstoff gegen Paratyphus steht nicht zur Verfügung. Ein erhöhtes Risiko für Paratyphus findet sich nicht nur in Indien, sondern auch in Pakistan, Bangladesch und in geringerem Umfang auch in Südostasien. Gefährdet sind vor allem Reisende, die sich in ländlichen Gebieten aufhalten und dort Verwandte oder Freunde besuchen und auf unzureichend sauberes Wasser zurückgreifen müssen.
 
Vorbeugung

Behandlung
Die Therapie einer Paratyphus-Erkrankung erfolgt mit Antibiotika. Hierbei ist allerdings zu berücksichtigen, dass vor allem in Indien mittlerweile bereits mehr als 90% der Erregerisolate (S. typhi und S. paratyphi) resistent gegen das Antibiotikum Ciprofloxacin - ansonsten eines der bevorzugten Mittel - sind. Alternativen zu Ciprofloxacin sind Antibiotika, die u.a. im Reiseland noch weniger leicht verfügbar sind als Ciprofloxacin oder (das nebenwirkungsträchtige) Chloramphenicol.

Weiteres Vorgehen
Der Therapieerfolg muss mittels Stuhldiagnostik bestätigt werden. Etwa 2-5% der Patienten werden zu asymptomatischen Trägern des Erregers und scheiden S. typhi oder paratyphi dauerhaft mit dem Stuhl aus. 
Dauerausscheider können mit Antibiotika saniert werden. Typhus und Paratyphus sind meldepflichtige Erkrankungen (nach Infektionsschutzgesetz), auch der Direktnachweis im Labor ist meldepflichtig.

Zusammenfassung des klinischen Vorgehens
Nachdem in der Blutkultur S. paratyphi A mit Resistenzen gegen Ciprofloxacin, aber Empfindlichkeit gegen Ceftriaxon und Amoxicillin nachgewiesen wurde, erhielt die Patientin zunächst zwei Tage lang Ceftriaxon-Infusionen und wurde dann über insgesamt 14 Tage mit Amoxicillin-Tabletten weiterbehandelt. Einen Monat später stellte sie sich in gutem Gesundheitszustand in der Klinik zur Nachuntersuchung vor. Es bestanden keine erhöhten Temperaturen mehr und die Leberwerte hatten sich normalisiert.

Literatur
BMJ 2009; 339:b2985

 

MG, HEF, 14.08.2013



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