Fachinformationen - Grundlage: Daten ‹bersicht 2009


Grundlage: Daten Übersicht 2009

Matthias Günther, Helmut Jäger, Kathrin Schönherr (September 2009)
 

Reisetrends
Die Zahl internationaler Reisen für das Jahr 2008 wird auf 924 Millionen geschätzt. Dies entspräche einem Anstieg von 2% im Vergleich zum Vorjahr. Damit wäre 2008 für die Tourismusbranche das fünfte Wachstumsjahr in Folge (www.unwto.org). Der gesamtwirtschaftliche Produktionswert der Tourismusindustrie in Deutschland belief sich 2008 auf mehr als 185 Milliarden Euro. Die Deutschen sind die größten Nettodevisenbringer im internationalen Reiseverkehr. Die Reiseausgaben im Ausland entsprechen 4,4 Prozent des gesamten privaten Verbrauchs (www.drv.de).
 
Die Zahl der Ankünfte ausländischer Touristen in Entwicklungsländern stieg zwischen 1990 und 1998 um 46% auf 190 Millionen an. Mittlerweile ist in vielen Entwicklungsländern der Tourismus die wesentliche Devisenquelle.
 
Die UNWTO prognostiziert weitere Steigerungsraten des Tourismus von 4,1% pro Jahr und rechnet für 2010 mit mehr als einer Milliarde und 2020 mit fast 1,6 Milliarden internationalen Reisen. Von diesen internationalen Reisen werden im Jahr 2020 1,2 Milliarden intraregional Reisende und 378 Millionen Fernreisende erwartet. Voraussichtlich wird die Zahl der Fernreisenden schneller wachsen (um 5,4% pro Jahr von 1995-2020) als die Zahl der intraregional Reisenden (um 3,8%).
 
Im Jahr 2020 sollen die „Top Drei“ Reiseregionen Europa (717 Mio. Touristen), Ostasien und Pazifik (397 Mio.) sowie Nord- und Südamerika (282 Mio.) sein, gefolgt von Afrika, dem Nahen Osten und Südasien.
 
Die Deutschen gaben im Jahr 2008 61,5 Mrd. Euro für Reisen aus und liegen damit noch vor den US-Amerikanern.
 
Die durchschnittliche Urlaubsdauer im Jahr 2008 lag bei 10,8 Tagen (www.drv.de). Nahtourismus und Kurzurlaube zur Erholung entwickeln sich zunehmend zu einem neuen Markt (Vielhaber, 2005). Aktuell sind in Deutschland rund 74.000 Personen bei Reisebüros und Reiseveranstaltern beschäftigt, gut 6.000 davon befanden sich im Jahr 2008 in der Ausbildung (www.drv.de).
 
 
Gesundheitsaspekte des Reisens
Epidemiologische Studien zur Reisemedizin sind selten. Meist wird in Publikationen über einzelne Erkrankungen und lokale Beobachtungen berichtet. Einige relativ seltene Gesundheitsaspekte des Reisens sind sehr ausführlich untersucht, andere, sehr häufige nur sporadisch erforscht. Zu wesentlichen Reiserisiken fehlen epidemiologisch gesicherte, prospektive Studien.
 
Der Einfluss des Reisens auf den Gesundheitszustand Reisender wurde in einer prospektiven Studie des Tropeninstitutes Hamburg untersucht. Der subjektiv eingeschätzte Gesundheitszustand verbesserte sich bei den Studienteilnehmern in der letzten Reisewoche verglichen mit dem vor der Reise. Arztbesuche wurden lange vor der Reise häufiger in Anspruch genommen als nach der Reise; somit waren Zuzahlungen für Gesundheitsleistungen nach der Reise niedriger. Reisen scheinen sich dieser Untersuchung zufolge überwiegend positiv auf den Gesundheitszustand auszuwirken. Insgesamt traten bei 10,1% der Reisenden Gesundheitsstörungen auf, die überwiegend als leicht bis mittelschwer empfunden worden waren (Erkrankungen bei Fernreisenden: 18,1%). Das Risiko während einer Reise zu erkranken stieg mit der Dauer der Reise und war höher bei jüngeren Reisenden, die möglicherweise größeres Risikoverhalten zeigen (Fleck et al. 2003 u. 2006).
 
Manche vorbestehenden Erkrankungen scheinen durch Tropenaufenthalte günstig beeinflusst zu werden (Steffen, 1984; Fleck et.al., 2003 u. 2006). Bei Männern mittleren Alters mit hohem Risiko für koronare Herzerkrankungen wurde ein direkter Zusammenhang zwischen der Häufigkeit von angetretenen Urlaubsreisen und einem allgemein reduzierten Mortalitätsrisiko (insbesondere hinsichtlich Tod infolge koronarer Herzkrankheit) gefunden (Gump, 2000). Die Erkrankungen und Gesundheitsstörungen bei Reiserückkehrern werden in nahezu allen medizinischen Fachdisziplinen der ambulanten und stationären Versorgung gesehen. Die häufigsten Gesundheitsstörungen während einer Reise sind Unfälle, mit Bade- und Strandbesuchen assoziierte Gesundheitsstörungen, Herz-Kreislauferkrankungen, Atemwegsstörungen, Reisediarrhoe und psychische Alterationen (Fleck 2006, Rack 2005). Die Wahrscheinlichkeit, im Ausland zu versterben, beträgt für alle Reisenden etwa 1/100.000. Als häufigste Ursachen von Mortalität werden bereits bestehende kardiovaskuläre Erkrankungen angegeben (50-70% der Todesfälle bei älteren Reisenden). Zweithäufigste Mortalitätsursache sind Unfälle im Verkehr, durch Ertrinken oder Gewalteinwirkung. 20-26 % der Todesfälle ereignen sich innerhalb der jüngeren Altersgruppen. (Paixao et.al., 1991; Steffen, 1991; Ahlm et.al., 1994; Prociv, 1995; Hoge et.al., 1996; Rombo, 1999; MacPherson et.al., 2000 a-b; Thomas, 2000; Evans et.al., 2001).
 
Daten über Inzidenzen spezifischer Infektionen bei Reisenden, die eine Empfehlung zur Impfprophylaxe begründen oder die publizierten Schutzraten nach Impfungen (z.B. gegen Typhus) beziehen sich meist auf einheimische Populationen, während Studien zur Übertragbarkeit dieser Informationen auf Touristen fehlen. Die Beschäftigung der Boulevard Medien mit Reiserisiken muss nicht unbedingt mit dem tatsächlichen Gefährdungsgrad bei Fernreisen übereinstimmen. Prospektive Kohortenstudien zur Verbesserung der Aussagekraft reisemedizinischer Empfehlungen und zur Bestätigung des vermutet günstigen Risiko-Nutzen-Vergleichs bei empfohlenen Maßnahmen sind dringend erforderlich (Hall, 2000), scheitern aber bislang oft an fehlender Finanzierung.
 
Reisemedizinische Empfehlungen müssen derzeit häufig ohne die notwendige wissenschaftliche Klarheit und epidemiologisch begründete Evidenz ausgesprochen werden. Sie beruhen oft auf unterschiedlichen Expertenmeinungen oder auf dem Konsensus einer Gruppe von Experten und nur selten auf randomisierten, prospektiven Studien mit Reisenden (Teitelbaum, 2000; Godlee, 2000, Lawrence 2005).
 
Die Gesundheit Reisender kann abhängig von Alter, Geschlecht, Vorerkrankungen, Reiseziel, Klima, Reiseart, Verhalten und Lebensstil prinzipiell durch folgende Risiken gefährdet werden:
In England wurden die Kosten reiseassoziierter Erkrankungen von Reid et. al. (1993) auf 11 Mill. Pfund geschätzt (Kalkulationsbasis: 14 % der untersuchten 3.049 Fernreisenden erkrankten, 1 % mussten stationär behandelt werden). Diesen Kosten müssten mögliche Einsparungen durch Erholungseffekte gegenübergestellt werden.

 
Unfälle: Verkehr, Sport und Gewaltereignisse

Verkehrsunfälle
Weltweit werden schätzungsweise 1,2 Millionen Menschen pro Jahr bei Verkehrsunfällen getötet, weitere 20-50 Millionen Menschen werden nach Angaben der UN (2009) verletzt (www.un.org/). Verkehrs- und Sportunfälle sind insbesondere bei Jugendlichen eine führende Krankheits- und Todesursache in Europa (Di Guiseppi, 1998). Untersuchungen aus den USA und der Schweiz zeigen, dass zwischen 23-44 % der Todesfälle bei Interkontinentalreisen auf Unfälle und nur 1-3 % auf Infektionskrankheiten zurückzuführen sind. Das Risiko durch Verkehrsunfälle nimmt in vielen Reiseländern mit wachsendem Verkehrsaufkommen zu (Mural, 1997; Sachdev, 2000). Zurzeit rangieren Verkehrsunfälle nach Lungen-, Bronchien- und Luftröhrenkrebs auf Platz neun der weltweiten Todesursachenstatistik. Nach Schätzungen der WHO werden sie im Jahr 2020 Platz drei belegen. Für Schwellenländer wie Indien und China wird eine Zunahme der Verkehrstoten zwischen 90 und 150% prognostiziert (Kopits 2005).
 
Weltweit entfallen bereits jetzt 85% aller Meldungen über Verkehrstote auf die Entwicklungsländer, wobei dort hauptsächlich Fußgänger, Businsassen und Fahrradfahrer versterben (Nantulya, 2002). Ursachen liegen im Verkehrsverhalten, dem unsicheren Zustand der Fahrzeuge und Straßen und an Alkoholkonsum. Von Unfällen betroffene Reisende sind häufig mit Streckentaxis, auf Lastwagen, mit dem Moped (Purkiss, 1990), dem Fahrrad oder auch zu Fuß unterwegs. Etwa 40% der Repatriierungsflüge gehen auf Unfälle im Straßenverkehr zurück.
Weitere Informationen: Verkehr und Reisemedizin
 
Sport- und Freizeitunfälle
Bei Sport- und Abenteuerreisen steht die Unfallgefahr deutlich im Vordergrund (Cooke, 2000). Allerdings gibt es hierzu nur wenige systematische Untersuchungen. Der Risikoeinschätzung von Sportunfällen wird noch zu wenig Aufmerksamkeit geschenkt. Auf Sicherheit wird nicht genug geachtet, vor allem in Bezug auf die üblichen Trend-Sportarten: Gerätetauchen, Surfen, Wasser- und Jet-Ski, Skaten, Ski- und Snowboard-Fahren, Free-Riding, Hundeschlittenrennen und Wüstendurchquerungen, Mountainbiking, Paragliding, Skysurfing, Drachenfliegen, Canyoning, Abseilen in Schluchten, Rafting, Bergtrekking, Free-Climbing u.v.a. Dabei gilt oft das Motto "Höher oder tiefer, schneller und weiter" mit entsprechender Unfallgefahr. Mangelndes Training und schlechte Ausrüstung stehen bei den Risikofaktoren an erster Stelle.
 
Nach unterschiedlichen nicht überprüfbaren Statistiken soll beim Motorradfahren ein tödlicher Unfall pro 200.000 Stunden Fahrt registriert werden, beim Paragliding soll auf 30.000 Sportstunden ein tödlicher Unfall kommen, beim Mountainbiking wird über etwa 10 Verletzungen pro 1.000 Stunden Sport berichtet (Orthopäden Gradinger, diverse Interviews, 2005).
 
Wintersport
Lang- und Abfahrtslauf sowie Snowboarden sind erholsam und fördern körperliche Fitness. Bei riskantem Verhalten können sie aber auch zu erheblichen gesundheitlichen Problemen führen. Eine Studie untersuchte von 1996-2006 Alpine-Ski und Snowboard-Verletzungen in Kanada. Insgesamt wurden 196 Patienten (56,6% Skifahrer, Snowboarder 43,4%) mit erheblichen Verletzungen (Injury Severity Score,> oder = 12) identifiziert. 43 Patienten benötigten intensivmedizinische Behandlung. Die Mehrzahl der Verletzungen stand im Zusammenhang mit Stürzen und Kollisionen mit natürlichen Objekten. Kopfverletzungen waren am häufigsten, gefolgt von Verletzungen der Brust, Wirbelsäule und Extremitäten. 79 Patienten benötigten eine Notoperation (McBeth, 2009). Die Bergwacht Bayern leistete bei den Wintersportlern im Jahr 2008 über 4000 Einsätze, überwiegend bei Snowboardern (1232) und Skifahrern (2763). Die Anzahl der Todesfälle liegt bei 10-20/Jahr (www.bergwacht-bayern.de).
 
Nach einer Studie des Institutes "Sicher leben" (www.kfv.at/heim-freizeit-sport/) verletzen sich von acht Millionen Skifahrern auf Österreichs Pisten jährlich 80.000 so schwer, dass sie in einem Krankenhaus behandelt werden müssen. Gefährdet sind insbesondere ältere Skifahrer, die weniger als zehn Tage pro Saison fahren. Verunfallte Snowboarder sind in der Regel jünger (und haben daher günstigere Heilungsraten).
 
Wassersport
Ein erhöhtes Unfallrisiko betrifft Tauch- und Schwimmsportler, Tod durch Ertrinken ist nicht selten, häufig im Zusammenhang mit Alkoholgenuss. Ein weiteres Risiko sind Sprünge in Gewässer unklarer Tiefe sowie Verletzungen durch Schiffsschrauben.
 
Nach der Schweizerischen Kommission für die Statistik der Unfallversicherung UVG (KSUV) lagen die Unfälle im Wassersport im Jahr 2006 bei 8366 Fällen und im Jahr 2007 bei 8287 Fällen. Im Jahr 2006 wurden 4085 Fälle durch Baden, Schwimmen verursacht, 1081 Fälle durch Rudern, Bootfahren, Segeln, 480 Fälle durch Surfen, 240 Fälle durch Tauchen und 2480 Fälle durch übrigen Wassersport (http://www.unfallstatistik.ch/).
 
Ergebnissen einer Studie zur Folge beträgt die durchschnittliche jährliche Ertrinkungsrate an australischen Surfstränden 0,28 pro 100.000 Einwohner für Männer und 2,36 pro 100.000 für internationale Touristen. Drogen und Alkohol waren nur in relativ wenigen Fällen beteiligt (8%). Allerdings sind diese Zahlen auf Grundlage der bestehenden Datenbasis nur begrenzt aussagekräftig. Eine frühere Studie mit einer ähnlichen geografischen Stichprobe zeigte, dass 25% der Ertrinkungsfälle in Zusammenhang mit Alkoholkonsum standen. Auch Schwimmhilfen, wie Surfboards oder Flossen konnten das Risiko nicht verringern, genauso wenig wie das Schwimmen in der Nähe anderer Personen (Morgan D. et.al., 2008).
 
Abenteuerreisen
Nach einer Studie in Neuseeland (Bentley et.al., 2000, 2006) standen etwa 20% aller schweren Unfälle (Inzidenz: 8/100.000) und Todesfälle (Inzidenz: 0,8/100.000) unter Touristen in Zusammenhang mit "Adventure"-Sport. Der Begriff der "Abenteuersportart" wurde hier weit gefasst und reichte von Paragliding und Bungee-Jumping über Hubschrauberflüge, Wildwasser-Rafting und Whale-Watching bis hin zu Bergwandern, Reiten und Fahrradfahren. Die höchsten Unfallraten ergaben sich für Bergwandern, Klettern, Skifahren, Reiten und Radfahren. Nach den Beobachtungen neuseeländischer Veranstalter von Abenteuerreisen waren Unfälle bei Abenteuerreisenden am häufigsten auf deren Unvorsichtigkeit oder auf das Nicht-Befolgen von Anweisungen zurückzuführen.
 
Unfälle bei Bergtouren sind häufig; die Höhenkrankheit spielt demgegenüber eine untergeordnete Rolle. Die Mortalitätsrate bei Trekkern in Nepal lag von 1984 -1991 bei 14 -15 pro 100.000 (Shlim et.al., 1992), allgemein wird sie auf sechs bis acht Prozent geschätzt (Deutsche Gesellschaft für Berg- & Expeditions-Medizin (www.bexmed.de).
 
Die Bergwacht Bayern leistet im Jahr etwa 12.000 Einsätze. Jahr für Jahr kommen 80 Menschen in den Bergen Bayerns um Leben. Beim Bergsteigen kam es im Jahr 2007 zu 214 und im Jahr 2008 zu 243 Einsätzen. Beim Mountainbiking wurden 139 Einsätze für 2007 und 188 Einsätze für 2008 erfasst. Beim Klettern wurden im Jahr 2007 72 und im Jahr 2008 120 Einsätze registriert. Beim Wandern leistete die Bergwacht 2007 979 Einsätze und 2008 1120 (www.bergwacht-bayern.de).
 
Mount McKinley oder Denali, ist der höchste Berg in Nordamerika und zieht jährlich mehr als 1.000 Kletterer aus der ganzen Welt an. Eine Studie fand heraus, dass von 1903 bis 2006, 96 Personen am Denali ums Leben kamen. Die Todesrate beträgt 3,08 / 1.000 Gipfelversuche. Von den 96 Toten waren 92% männlich. 45% der Todesfälle sind auf Verletzungen und Stürze zurückzuführen. 61% verunglückten beim Abstieg (McIntosh SE et.al., 2008).
 
Ein Anstieg der Fälle von akuter Bergkrankheit, Höhen-Lungenödem und Höhen-Hirnödem wurde zwischen 1983-1995 trotz eines linearen Anstiegs der Touristenzahlen in Nepal nicht beobachtet, was für größere Aufmerksamkeit und Vorsicht bei den Reiseveranstaltern spricht (Basnyat, 1999). Allerdings bezieht sich diese Sorgfalt nicht notwendigerweise auf die einheimischen Träger, wie eine zwischen 1993 und 1995 in Zentral-Nepal durchgeführte Studie zeigte: Die Inzidenz medizinischer Probleme während des Trekking lag bei Trägern und westlichen Touristen bei über 50 %; allerdings erkrankten die Träger deutlich schwerer, und sämtliche Personen, die aus medizinischen Gründen evakuiert werden mussten (5 %), waren aus der Gruppe der Träger (Basnyat, 1997). Insgesamt ist die Mortalität beim Trekking unter 5.000 m mit 0,01% gering im Vergleich zum Höhenbergsteigen mit etwa 3%. An den höchsten Achttausendern starben in manchen Jahren rund ein Viertel der Gipfelbezwinger. Der Mount Everest zum Beispiel wurde seit seiner Erstbesteigung 1953 bislang mehr als 1.700-mal von über 1.200 Personen bestiegen. Insgesamt haben bis 2003 175 Menschen den Drang zum Mount Everest mit dem Leben bezahlt (Alpinmedizinscher Rundbrief 31, Aug. 2004). Im Schnitt kommt jeder siebte Extrembergsteiger im Himalaja ums Leben.
 
Eine Studie untersuchte von Januar 2005 bis Oktober 2007 die Häufigkeit von Verletzungen und Todesfällen durch Wildtiere in Kaschmir. Insgesamt wurden 203 Fälle registriert (26 Tote und 177 beinahe tödliche Unfälle). Davon waren 71,5 % Männer und 28,5% Frauen betroffen. Die angreifenden Tiere waren schwarze Bären (51%), Leoparden (8,8%), Wölfe (3,4%) und zu 36,4% unbekannt. 64% der Fälle ereigneten sich im Süden Kaschmirs. Die Angriffe können möglicherweise auf die Abholzung und Zerstörung der natürlichen Lebensräume zurückgeführt werden, wodurch auch die Nahrungsquellen der Wildtiere verringert werden (Nabi , 2009).
 
In ähnlichen Untersuchungen in Südafrika konnten nahezu alle Wildtierunfälle auf Unvorsichtigkeit (z.B. Alkoholmissbrauch, zu schnelles Fahren) zurückgeführt werden (Durrheim , 2001).
 
Gewalt und Kriminalität
Immer wieder machen Berichte über Touristen als Opfer von Entführungen in den Medien Schlagzeilen: in Kaschmir (1999), auf Jolo (2000), im Jemen (2001), in Kolumbien und Algerien (2003), Jemen (2005), Namibia (2007), Somalia (2008), Türkei (2008), Ägypten (2008). Systematische Untersuchungen zu diesem Thema wurden nicht gefunden. Bei Reisen in Bürgerkriegsgebiete, Regionen mit ethnischen Konflikten und sehr ärmlichen Verhältnissen können Touristen zwischen die Fronten geraten oder für Lösegelderpressungen missbraucht werden. Bei Missachtung von Reisewarnungen und einem unvorsichtigen Präsentieren des Wohlstands muss mit einem hohen Risiko gerechnet werden. Terroranschläge sind auch für Touristen zu einer neuen Gefahr geworden: Djerba (2002), Bali (2002 u. 2005), Sinai/Ägypten (2004, 2006, 2007), Türkei (2005) und Mumbai/Indien (2008).

In Krisen- und Kriegsgebieten kommt es zu Veränderungen im Bereich der Mortalitätsursachen. Eine für die irakische Bevölkerung repräsentative Untersuchung zur Mortalität vor und nach der Invasion 2003 ergab eine deutliche Zunahme des Sterberisikos um das 2,5-Fache im Vergleich zur Vorkriegszeit. Die Zahl gewaltsamer Todesfälle stieg um das 58-fache. Vor der Invasion waren Myokardinfarkte, zerebrovaskuläre Insulte und andere chronische Erkrankungen die Haupttodesursachen, während danach Tod durch Gewalteinwirkung an die erste Stelle trat. Die berichteten gewaltsamen Tode wurden mehrheitlich mit den Koalitionsstreitkräften in Verbindung gebracht und betrafen überwiegend Frauen und Kinder. Im selben Untersuchungszeitraum nahm auch die Kindersterblichkeit von 29 auf 57 Todesfälle pro 1.000 Lebendgeburten zu. Dabei handelt es sich um einen bekannten Vorgang in Kriegszeiten, in denen Frauen ihre Kinder nicht in einem Krankenhaus zur Welt bringen können oder dies nicht wollen. (Roberts et.al., 2004).
 
Kriminelle Handlungen können auch von Reisenden ausgehen: 1995 wurden in Kanada 1.086 Verhaftungen bei kanadischen Reisenden untersucht (57,5% der Verhafteten waren unter 40 Jahre alt, Männer/Frauen = 5,6/1). 33,1% Prozent der Verhaftungen standen im Zusammenhang mit Drogen (MacPherson, 2000b). In vielen Reiseländern werden Verstöße gegen die örtlichen Drogengesetze extrem hart bestraft, bei Einheimischen wie auch bei Touristen; letztere dürfen nicht aufgrund ihres Status als Ausländer mit Milde rechnen, selbst Todesurteile sind möglich. Immer wieder registriert das Auswärtige Amt Verhaftungen deutscher Touristen im Zusammenhang mit Drogendelikten. Die Verhängung hoher Geld- und Gefängnisstrafen ist bei solchen Vergehen üblich, eine Freilassung auf Kaution meist nicht möglich. Bereits bei Verdacht auf Vorliegen von Sittlichkeitsdelikten muss – zum Beispiel in vielen islamischen Ländern – mit einem rigorosen Vorgehen der Behörden gerechnet werden.
 
Die Kenntnis über lokale Gefahren und das Bewusstmachen von erforderlichen Verhaltensänderungen und -anpassungen vor Ort kann das Unfallrisiko erheblich senken!
 
Vorbestehende Erkrankungen
Akute Koronarerkrankungen gelten als häufigste Todesursache bei Urlaubsreisen. Eine Studie zeigte, dass die klassischen Risikofaktoren für Herzinfarkte wie Bluthochdruck, Rauchen und erbliche Vorbelastung auch unterwegs von Bedeutung sind. Für Personen mit derartigen Vorbelastungen erhöhte sich das Infarktrisiko zusätzlich, wenn sie die Reise als Selbstfahrer antraten oder ihren Urlaub in einem Zelt bzw. einem Wohnwagen verbrachten. Die Ursachen hierfür sind möglicherweise in den negativen Auswirkungen von Reisestress zu suchen. Während der ersten beiden Urlaubstage war die Inzidenz für das Auftreten eines Herzinfarktes mit 21,1% aller reiseassoziierten kardialen Ereignisse am höchsten (Kop, 2003).
 
Risiken auf Langstreckenflügen
Risiken bei Langstreckenflügen können prinzipiell assoziiert sein mit Bewegungsarmut unter engen Sitzverhältnissen, Lufttrockenheit und Dehydrierung und ggf. dem Kabineninnendruck, der einer Höhe von 2.500 m entspricht. Infektionsrisiken sind dagegen geringer als in Bussen, da die Luft durch hocheffektive Filter in den Kabineninnenraum gelangt.
 
Das Risiko von tiefen Beinvenenthrombosen und Lungenembolien nach Langstreckenflügen wird in Studien kontrovers diskutiert. Dass es besteht, ist unstrittig, jedoch wird die Bedeutung des Risikos sehr unterschiedlich gesehen. Es scheint jedoch sicher, dass das Risiko eines Reisenden für beide Krankheitsbilder wesentlich von der Länge des Fluges und dem Vorhandensein von angeborenen oder erworbenen Risikofaktoren für thromboembolische Ereignisse abhängt (Giangrande, 2002, Landgraf, 2002).
 
Die Studie „Travel and Risk for Venous Thromboembolism“ fand heraus, dass für Reisende ein fast 3-fach höheres Risiko besteht, eine venöse Thrombose (VTE) zu entwickeln. Für Reisende jeglichen Transports soll ein 18% höheres Risiko für VTE bestehen mit einem jeweiligen Anstieg nach 2 Stunden Reisedauer. Für Flugreisende soll ein 26% höheres Risiko für alle 2 Stunden bestehen (Divay Chandra et.al., 2009).
 
Eine Studie untersuchte zwischen 1997 und 2006 257 Patienten mit akuter Lungenembolie (PE). Davon litten 62 Patienten an einer reiseassoziierten Lungenembolie (ECS): 45 Flug-assoziierte PE´s, 17 andere reiseassoziierte PE´s. Patienten mit einer ECS neigen häufiger zu hämodynamisch relevanten Herzrythmusstörungen, was in einer höheren Herz-Lungen-Wiederbelebungsrate (4,8% vs. 1,5%) zum Ausdruck kommt. Auch zeigt sich bei Patienten mit ECS eine massiverer Verlauf (8% vs. 3%). Im Allgemeinen waren ECS´s ein seltenes Ereignis (1 Fall/ 5 Millionen), wobei Langstreckenflüge (über 5000 km) ein 17-fach höheres Risiko im Vergleich zu Kurzstreckenflügen aufweisen (Lehmann, 2009).
 
Prophylaktisch ist es notwendig, Immobilisation und Dehydratation entgegenzuwirken (Hitos, 2007); ggf. sind auch angepasste Stützhilfen wirksam und die einmalige Gabe von niedermolekularem Heparin (Philbrick, 2007). Das Risiko kosmischer Strahlung ist bei Langstreckenflügen gering. Es spielt ggf. für fliegendes Personal eine Rolle (Zeeb, 2000) und ggf. für Schwangere in den ersten Wochen vor Abschluss der Hirnentwicklung des Kindes (Chen, 2005).
 
Stressbelastungen und Anpassungsstörungen
Durch eine neue kulturelle Umgebung können bei Reisenden oder Langzeitauslandspersonal psychosoziale Probleme (d.h. Stress, Angst-, Kulturschock und Anpassungsprobleme) ausgelöst werden. Diese Gesundheitsprobleme entstehen durch konfliktbehaftete Verarbeitung des persönlichen Kontextwechsels. Sie sind vor allem bei der Vorbereitung und Entsendung von Langzeitauslandspersonal von Bedeutung. Nach der Rückkehr in das Herkunftsland kann es zu einem sogenannten "reverse culture shock" kommen (Oberg, 1958; Petersen, 1995; Furukawa, 1997; Mumford, 1998; Potasman, 2000, Via Medici 2007).
 
In einer Untersuchung von Weltbank-Personal fand sich 1997 ein dreifach höheres Risiko für psychische Krankheitserscheinungen bei Berufs-Fernreisenden im Vergleich zu Nicht-Reisenden (Liese, 1997). Eine Folgestudie der Weltbank (Striker et.al., 1999) fand nicht nur die Reisebelastung (inkl. Jet Lag) als stressauslösend, sondern auch die mit der Reise verbundene hohe, oft extreme Arbeitsbelastung, insbesondere während und unmittelbar nach der Reise (ohne Ruhetage einlegen zu können), sowie Probleme im familiären Bereich durch häufige Trennungen. Mehr als ein Drittel der Befragten von 498 Weltbank-Reisenden berichteten von hoher bis sehr hoher Stressbelastung, wobei der Zeitzonenwechsel nicht als wesentliche Belastung empfunden wurde.
 
Neben psychosozialen Problemen können bei Reisenden oder Langzeitauslandspersonal auch körperliche Erkrankungen auftreten. Insgesamt berichteten vier Studien über körperliche Erkrankungen in Verbindung mit Geschäftsreisen. Im Gegensatz dazu berichtete Cossar (1990) in einer Studie an 14.000 schottischen Reisenden über keine signifikante Korrelation zwischen Erkrankungsraten und dem Grund für die Reise (Arbeit oder Vergnügen). Zwei Studien bezogen sich auf amerikanische Geschäftsleute. Liese (1997) überprüfte Forderungen an Krankenkassen von mehr als 10.000 Mitarbeitern der Weltbank und verglich dabei nicht reisende Mitarbeiter mit reisenden Mitarbeitern. Dabei stellte sich heraus, dass reisende Mitarbeiter in größerem Ausmaß Forderungen bei der Krankenkasse einreichten als nicht Reisende. Diese Forderungen gingen häufiger auf Männer (80%) als auf Frauen (18 %) zurück. Kemmer (1998) befragte 350 Geschäftsreisende des Coca-Cola Unternehmens und fand heraus, dass diese mit einer Vielzahl gesundheitlicher Probleme konfrontiert war, wie Reisedurchfall (35%), Atemwegserkrankungen (29%), Hautausschlag (10%), Fieber (7 %) und Verletzungen (3%) (Rogers ,2000).
 
Untersuchungen an amerikanischen, israelischen und schwedischen Geschäftsreisenden legen nahe, dass neben negativer Belastung auch die positiven Aspekte, durch neue Eindrücke und Distanz vom Alltag, bei berufsbedingten Reisen Beachtung finden sollten. Außerdem scheint es eine Reihe von wirksamen, aber z.T. individuell verschiedenen und an den jeweiligen Abschnitt der Reise angepassten Bewältigungsstrategien zu geben, die es den Berufsreisenden ermöglichen, mit den an sie gestellten Ansprüchen fertig zu werden (Westman, 2004). Ein Drittel der Abbrüche von Langzeitaufenthalten bei Bediensteten des Auswärtigen Amtes erfolgt aus psychologischen Gründen (Platiel, 2000).
 
 
Infektionskrankheiten
 
Reale und virtuelle Epidemien
Im Mai 2005 hat das European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) die Koordination und Weiterentwicklung eines gemeinschaftlichen Netzwerks zur Überwachung von epidemiologischen Krankheiten in der Union übernommen. Hier wurden schon 1998 die wichtigen Krankheiten von Vertretern der Mitgliedsstaaten definiert und ein System entwickelt, das schnell über den Ausbruch und die getroffenen Kontrollmaßnahmen berichtet. Das Monitoring von Infektionserkrankungen hat in den letzten Jahren große Fortschritte gemacht. Infektionsepidemiologische Netzwerke (u.a. www.promedmail.org) erlauben ein zeitnahes Monitoring bei Ausbruchereignissen. Zum Beispiel wurde über einen Nipah-Enzephalitis-Ausbruch (Malaysia, 1999), Ebola-Epidemien (Uganda, 2007), SARS (SO-Asien, 2003), die Vogelgrippe H5N1 (SO-Asien, Europa 2005/2006), die Chikungunya-Infektionen (Réunion, Mauritius u.a. 2006) oder die Neue Grippe (weltweit 2009) umgehend weltweit berichtet. Bei solchen Ereignissen erfolgt die unmittelbare Information von staatlichen Stellen und Tropeninstituten und der Presse zeitgleich, lange bevor eine sorgfältige epidemiologische Klärung erfolgen kann. Die Relevanz für das tatsächliche Risiko der Reisenden ist bei solchen Epidemien meist nicht untersucht. Reiseveranstalter und betroffene Gesundheitsbehörden sehen in schneller, aber oft ungenauer Berichterstattung über Infektionsausbrüche eine Bedrohung, da eine plötzliche Veränderung des Reiseverhaltens zu Millionenverlusten führen kann. Beispielsweise verursachte der Ausbruch des Nipah-Virus in Malaysia (1999) nicht nur den Tod von über einhundert Personen in ländlichen Regionen sondern auch einen geschätzten Verlust von 395 Millionen Dollar durch stornierte Reisen von nicht betroffenen Personen und einen erheblichen Einbruch bei der Tourismusindustrie. Durch das Aufbauschen lokaler Infektionsereignisse durch die Medien können „virtuelle Epidemien“ entstehen, denen ein realer infektionsepidemiologischer Bezug weitgehend fehlt. Auch die SARS (2003) und Vogelgrippe-Epidemien (2005/2006) sowie die Neue Grippe Pandemie (aktuell) führt/en durch die Berichterstattung in den Medien häufig zu einer Überschätzung des tatsächlichen Risikos für Reisende. Mechanismen, die diesem Phänomen zugrunde liegen, sind in einer Publikation von Jänisch et.al. (2000) untersucht worden.
 
Die Zunahme von tropischen Infektionen und auch die Verbreitung bisher seltener oder neuer Virusinfektionen sind allerdings in den letzten Jahrzehnten wahrscheinlicher geworden. Das Wachstum von Nagetier- und Insektenpopulationen in Entwicklungsländern wird durch Abholzung von Primärwäldern, Monokulturanbau und Ausweitung städtischer Armutszonen gefördert. Im Fall von SARS (2003) und Vogelgrippe (2005/2006) spielte das enge Zusammenleben von Mensch und Tier sowie die Nutztierhaltung unter unhygienischen Bedingungen eine große Rolle. Soziale, ökologische und politische Krisen bringen die Gefährdung durch Epidemien mit sich. Beispielsweise traten in Ost- und Zentralafrika in den vergangenen zwanzig Jahren wiederholt Epidemien der Schlafkrankheit (Trypanosomiasis) auf, obwohl die Erkrankung Mitte der sechziger Jahre bereits effektiv eingedämmt worden war. Das Wiederauftreten dieser Krankheit wird im Wesentlichen darauf zurückgeführt, dass effektive Kontrollprogramme durch Kriege unterbrochen wurden (Berrang Ford 2007).
 
Reisedurchfall
Ein häufiges Gesundheitsproblem sind Durchfallerkrankungen, die etwa bei einem Drittel aller Reisenden auftreten (www.gbe-bund.de). Die Häufigkeit von Durchfallerkrankungen wird in unterschiedlichen Studien je nach Definition mit 20-70% pro Monat bei Fernreisenden angegeben (Castelli, 1995; Cobelens et.al., 1998; Steffen et.al., 1999; von Sonnenburg et.al., 2000; Markwalder, 2001; Leung AK et.al., 2006). Die höchste Rate zeigt sich bei Reisenden aus einem Industrieland, die ein Entwicklungsland besuchen. Die Erreger werden auf fäkaloralem Wege, in der Regel durch kontaminierte Nahrungsmittel oder Getränke übertragen. (Davies et.al, 2006). Das Risiko eines Reisedurchfalls bezogen auf zwei Wochen Reisedauer liegt in Westafrika, Süd und Südostasien oder Zentralamerika deutlich höher und erreicht teilweise Werte von über 50%. In einer groß angelegten Studie war bei 22% der in diesen Regionen Erkrankten sogar von einer Darminfektion mit Fieber und/oder blutigen Durchfällen auszugehen. Stärker gefährdet durch Durchfallerkrankungen und andere, zum Teil schwerwiegende Erkrankungen sind Personen, die über längere Zeiträume unter einfachen Bedingungen unterwegs sind (Rucksacktouristen), wohingegen das Risiko bei kurzzeitigen Pauschalreisen in die Haupttouristengegenden deutlich geringer ist (www.gbe-bund.de). Neben dem am häufigsten identifizierten Durchfallerreger „enterotoxischer Escherichia coli" (ETEC) nennen Studien als häufige Keime Campylobacter, Salmonellen, Yersinien und virale Erreger (Mattila et.al., 1995; Castelli et.al., 1998; Paredes et.al., 2000; Shah N et.al., 2009). Bei mehr als der Hälfte der Betroffenen lässt sich im Rahmen der Diagnostik kein Erreger identifizieren (Lima 2001). Die Shigellose ist eine typische Reisekrankheit und kommt meist in warmen Ländern vor, insbesondere dort, wo schlechte hygienische Bedingungen herrschen. Entwicklungsländer sind besonders häufig betroffen. Im Jahr 2004 wurden insgesamt 1.149 Erkrankungsfälle an Shigellose in Deutschland gemeldet, das sind 45% mehr als im Vorjahr. Davon wurden ca. 70% der Erkrankungen aus dem Ausland importiert. Als Infektionsländer wurden in abnehmender Häufigkeit Ägypten, Indien und die Türkei, genannt (Epidemiologisches Bulletin des RKI, Nr. 35/ 2005). In den letzten Jahren ist die Inzidenz der Shigellose eher abnehmend; so wurden im Jahr 2005 1169 Fälle, im Jahr 2006 814 Fälle, im Jahr 2007 869 Fälle und im Jahr 2008 575 Fälle registriert. (RKI Infektionsepidemiologisches Jahrbuch, Jahresstatistik). In welchem Umfang bei leichten Formen der Reisediarrhöe neben spezifischen Infektionen andere Faktoren wie Stress und Anpassungsstörungen eine Rolle spielen, wurde bisher nicht abschließend untersucht. Durchfallerkrankungen sind ebenfalls häufig bei Migranten, die nach Europa einreisen, oder auch bei Touristen, die nach Paris reisen (Prazuck et.al., 1998). Informationen zu Typhus und Paratyphus, Cholera, Hepatitis A und E, Polio (Kinderlähmung) sowie Ciguatera: s. „Infektionen“.
 
Atemwegserkrankungen
Kontrollierte Studien zu Atemwegserkrankungen wurden nicht gefunden, obwohl sie häufige Reisekomplikationen darstellen (Habib, 2000). Einige Faktoren, die (neben bestehenden Vorerkrankungen) eine wesentliche Rolle bei Atemwegsinfektionen spielen, sind verhaltensabhängig: z.B. das Rauchen und die Art der Nutzung von Klimaanlagen. Atemwegsinfektionen in den Tropen treten am häufigsten vor der Regenzeit bei hohen Temperaturen und niedriger Luftfeuchtigkeit auf.
 
Die Ausprägung von Atemwegserkrankungen auf Reisen ist offenbar abhängig vom Alter des Reisenden (Leder, 2003). Höheres Alter steht eher im Zusammenhang mit dem Auftreten von Infektionen der unteren Atemwege (Bronchitis, Lungenentzündung), während jüngere Reisende meist unter Infektionen der oberen Atemwege (Pharyngitis, Sinusitis) leiden. In einer prospektiven Studie mit 203 Asthmapatienten, die sog. "Abenteuerreisen" unternahmen, verschlechterte sich die Erkrankung während der Reise. Dies betraf vor allem Patienten, die schon vor der Reise häufig inhalative Bronchodilatatoren benutzt hatten, und diejenigen, die an anstrengenden Trekkingtouren teilnahmen. 43% der Reisenden mit Asthma erlitten einen akuten Anfall während ihrer Reise (Golan et.al., 2002).
Informationen zu Influenza, Vogelgrippe, Legionellosen und Tuberkulose s. „Infektionen“.
 
Sexuell übertragbare Erkrankungen (STI)
Mobilität ist ein wesentlicher Faktor für die Verbreitung sexuell übertragbarer Erkrankungen (STI, sexually transmitted infections) (Lau, 2003). Observationsstudien berichten von Risikoverhalten bei Reisenden: ungeschützter Sex, oft assoziiert mit Alkoholmissbrauch oder der Einnahme anderer Suchtmittel. (Cabada, et.al., 2003; Batalla-Duran et.al., 2003; Bellis et.al., 2004). Befragungen zeigen unterschiedliche Raten der Kondombenutzung (75 % in einer britischen Untersuchung und 10 % bei Reisenden in Hongkong) (Bloor et.al., 1998, Abdullah et. al., 1999), während in unterschiedlichen Befragungen fünf bis 50 % der Kurzzeitreisenden angaben, während der Reise Sex mit Partnern zu haben, die ihnen vor der Reise nicht bekannt waren (Correia et.al., 2001; Matteelli, 2001).
UNAIDS zufolge lebten 2007 weltweit 33 Millionen Menschen mit HIV, davon 22 Millionen in Afrika südlich der Sahara (2,7 Millionen Neuinfektionen weltweit im Jahre 2007) (http://www.unaids.org). Insgesamt starben weltweit 2 Millionen an Aids Erkrankte im Jahr 2007. Frauen machen weltweit die Hälfte aller Menschen aus, die mit HIV leben und fast 60% der HIV-Infektionen in Afrika südlich der Sahara. Weltweit entfallen schätzungsweise 45% der HIV-Neuinfektionen auf junge Menschen im Alter von 15-24 Jahre machen. Einige wenige Länder im Afrika südlich der Sahara zeigten 2005 erstmals eine leichte Abnahme der Fallzahlen. Die am zweitstärksten betroffene Region ist die Karibik. HIV breitet sich zunehmend im osteuropäischen und südostasiatischen Raum aus. Dort liegt die Zuwachsrate bei bis zu 25% (Länderspezifische HIV-Infektionsraten: http://www.unaids.org).
Behandelbare sexuell übertragbare Infektionen sind Indikatoren für Risikoverhalten, zusätzlich aber auch Kofaktoren der Übertragung von HIV (Koch, 1997, Burstein, 1998). Die Prävalenz der Syphilis (Ulcus molle, Gonorrhoe etc.) ist in Regionen mit schlechter Gesundheitsversorgung und sozialem Elend ein wesentliches Gesundheitsproblem, das kompliziert wird durch zunehmende Antibiotika-Resistenz. Seit Mitte der 90er Jahre werden in vielen europäischen Ländern wieder steigende Prävalenzen von STI (HIV, Gonorrhoe, Syphilis etc.) beobachtet. In Deutschland ist die Inzidenz von STD seit 2001 leicht angestiegen. Im Jahr 2001 wurden 1554 Fälle registriert, im Jahr 2002 2422 Fälle und im Jahr 2003 2934 Fälle. Seit dem Jahr 2004 blieb die Zahl der Fälle im Mittel stabil (2004:3352; 2005: 3229; 2006: 3163; 2007:3278; 2008:3172)
(RKI Infektionsepidemiologisches Jahrbuch, Jahresstatistik). Durch die aktuelle epidemische Ausbreitung der Syphilis in einigen Großstädten und Ballungsräumen sinkt derzeit die Bedeutung der im Ausland erworbenen Infektionen. Vor allem bei der heterosexuellen Übertragung spielt jedoch der Kontakt mit Personen in oder aus Osteuropa und dem Balkan weiterhin eine wichtige Rolle.
Die Weiterverbreitung der Erkrankung wird begünstigt, wenn nach Behandlung einer Gonorrhoe oder einer Chlamydieninfektion ein Syphilistest vergessen wird (Hiltunen-Back 2002).
Die Zunahme an Geschlechtskrankheiten, deren Inzidenzen in den 80er und frühen 90er Jahren deutlich rückläufig waren, wird u.a. darauf zurückgeführt, dass das Bewusstsein für STI in der Bevölkerung mit dem Abflauen der Anti-AIDS-Kampagnen wieder sinkt (Nicoll, 2002; Doherty., 2002). Die Rate importierter sexuell übertragbarer Erkrankungen aus Entwicklungsländern ist nicht systematisch untersucht (Jones, 1999), ebenso wenig der Erreger-Export in diese Länder.
Auch mit dem Auftreten seltener STI (wie Lymphogranuloma inguinale) muss bei Abnahme des Risikobewusstseins wieder gerechnet werden (Bremer, 2005; Rampf, 2004).
Touristen können auch STI in vorher wenig betroffene Gebiete einschleppen. Aber vor allem Kriege und ethnische Auseinandersetzungen erhöhen das Risiko von STI-Importen. Aufgrund sozialer Ausweglosigkeit ist in vielen Ländern die Zahl weiblicher und männlicher Prostituierter sehr hoch. Aus Thailand, Philippinen, Sri Lanka, Burkina Faso, Mali, Elfenbeinküste, Benin und auch Brasilien wird über die Versklavung von Kindern berichtet, die in die Prostitution verkauft werden (/www.unaids.org; www.child-abuse.com; www.ecpat.net/; www.terredeshommes.org; www.tdh.de).
Nach vorsichtigen Schätzungen von UNICEF (2008) werden jährlich etwa 1,8 Millionen Kinder und Jugendliche weltweit als Prostituierte oder auch als Pornodarsteller missbraucht. Durch die Angst vor Aids ist die Nachfrage nach "unberührten Mädchen und Jungen" und damit der Handel mit Kindern erheblich angestiegen. Sexuelle Ausbeutung von Kindern ist ein Straftatbestand und seit der Einführung des Exterritorialprinzips in Jahr 1993 können Täter in Deutschland auch für im Ausland begangene Straftaten verurteilt werden. Obwohl die Zusammenarbeit der Behörden in solchen Fällen noch erheblicher Verbesserung bedarf, gibt es erste Erfolge bei der Umsetzung dieses Gesetzes. So wurde z.B. im Dezember 1998 ein 53-jähriger Mann vor einem bayrischen Gericht wegen sexuellem Missbrauch von Kindern in Thailand schuldig gesprochen und zu vier Jahren Haft verurteilt. (http://www.ecpat.de)
Sextourismus spielt bei der Verbreitung des HI-Virus, insbesondere im asiatischen und lateinamerikanischen Raum, eine wesentliche Rolle. Sextouristen kommen aus allen gesell-schaftlichen Schichten und unterscheiden sich in Ihrem Erscheinungsbild zunächst nicht von anderen Reisenden. Die Studie "AIDS, Sex und Tourismus" von (Kleiber, 1995) lieferte umfangreiches Datenmaterial zu Charakteristika und Risikoverhalten deutscher Sextouristen in verschiedenen Urlaubsländern. In dieser Arbeit wurde die Zahl deutscher Sextouristen in Thailand für das Jahr 1990 auf 40.000 bis 60.000 geschätzt. Eine klar erkennbare Risikogruppe für "Unsafe-Sex" sind ältere, alleinreisende Männer. Das Sexualverhalten im Ausland unterschied sich bei Männern meist nicht von dem im Herkunftsland, während Frauen sich oft dem Verhalten ihrer Sexualpartner im Ausland anpassen. Männer hatten häufiger Sexualkontakte, Frauen waren bei Sexualkontakten häufig ungeschützt (Bloor et.al., 1998). Haupt-Reiseziele für den Sex-Tourismus sind die Länder Thailand, Philippinen, Kenia, Sri Lanka (Ceylon), die Dominikanische Republik und Brasilien. Vieles deutet darauf hin, dass in naher Zukunft auch Länder im Ostblock ein Schwerpunkt werden könnten. Bereits jetzt finden sich in den Grenz-Regionen von Tschechien und Polen große Ansammlungen von Prostituierten. Nach Schätzungen vieler Organisationen sind etwa 70-80 Prozent der Männer, die in die oben genannten Länder als Touristen einreisen, Sex-Touristen, d.h. sie suchen zumindest am Rande, oftmals aber für die gesamte Urlaubsdauer, Sex gegen Bezahlung.
 
Spezifische Infektionskrankheiten
Bei zunehmender Migration und Mobilität (Flugzeug) können Infektionserreger, ihre Vektoren und infizierte Reisende in der Inkubationsperiode rasch und sehr weit transportiert werden. Das Risiko einer Ansteckung mit lebensgefährlichen Viruserkrankungen ist bisher für Reisende glücklicherweise gering (in Deutschland: zwei Fälle von Lassa-Fieber, 2000). Die sporadischen tödlichen Gelbfieber-Erkrankungen bei Touristen sind durch die vorbeugende Impfung zu vermeiden.
 
Bakterielle Meningitis
Die bakterielle Meningitis ist im Wesentlichen ein saisonal auftretendes Gesundheitsproblem des afrikanischen Meningitisgürtels südlich der Sahara. Während der Trockenzeit (zwischen Dezember und Juni), in welcher staubige Winde auftreten und es zu oberen Atemwegsinfektionen aufgrund von kalten Nächten kommen kann, ist die lokale Immunität des Rachens vermindert, wodurch das Risiko für Meningitis steigt. Auch wird die Übertragung der Meningitis durch überfüllte Wohnungen begünstigt sowie durch große Bevölkerungsansammlungen auf Wallfahrten und traditionellen Märkten. Im Jahr 1996 erlebte Afrika den größten Ausbruch der Meningitis-Epidemie in der Geschichte, mit über 250.000 Fällen und 25.000 registrierten Todesfällen. Zwischen dieser Krise und 2002 wurden der WHO 223.000 neue Fälle von Meningokokken-Meningitis, gemeldet. Die am stärksten betroffenen Länder waren Burkina Faso, Tschad, Äthiopien und Niger. Die Ausbrüche im Jahr 2002 betrafen die Länder Burkina Faso, Äthiopien und Niger. Rund 65% der weltweiten Fälle entfielen auf den afrikanischen Kontinent (WHO, 2003).
Das Risiko in Asien ist wesentlich geringer (Pancharoen et.al., 2000). Ausbrüche von Neisseria meningitidis treten immer wieder im Zusammenhang mit der Haji in Saudi Arabien auf. Im Jahr 2000 konnten Erkrankungen mit der noch seltenen Serogruppe W135 bei Kontaktpersonen von Pilgerreisenden nachgewiesen werden (Wilder-Smith, 2002). Inzwischen ist für Pilgerreisende während der Hadj eine Impfung mit tetravalentem Impfstoff vorgeschrieben. Das Risiko einer Meningokokkenerkrankung ist für die übrigen Reisenden gering; es wird bei Reisen in Länder, in denen die bakterielle Meningitis endemisch ist, auf 0,4 /1 Mio. Reisende pro Monat geschätzt. Bei engem Kontakt zur einheimischen Bevölkerung und einfachen Reisebedingungen steigt das Risiko an (Pollard, 2002). Zum Vergleich: in Deutschland wurden im Jahr 2008 insgesamt 452 Fälle invasiver Meningokokken-Infektion diagnostiziert (RKI Infektionsepidemiologisches Jahrbuch, Jahresstatistik). Dies entspricht einer Inzidenz von etwa 0,5 /1 Mio Einwohner und Monat.

Cholera
Cholera wird durch das Bakterium Vibrio cholerae, das hauptsächlich über verunreinigte Nahrung oder verunreinigtes Wasser aufgenommen wird, übertragen. Die schwere Durchfallerkrankung kann unbehandelt wegen des ausgeprägten Flüssigkeitsverlustes schnell lebensbedrohlich werden. Das Risiko an Cholera zu erkranken ist für Reisende extrem gering. Im Jahr 2007 wurden dem Robert - Koch-Institut lediglich zwei importiertere Fälle (RKI Infektionsepidemiologisches Jahrbuch, Jahresstatistik 2006,2007) von Cholera gemeldet, im Jahr 2008 war in Deutschland kein einziger Fall der Erkrankung registriert worden. Eine entsprechend höhere Dunkelziffer nicht gemeldeter Fälle, zum Beispiel bei mild verlaufender Erkrankung, kann jedoch weder bei Einheimischen noch bei touristischen Aufenthalten in Endemiegebieten ausgeschlossen werden (Zuckerman, 2007). Todesfälle sind bei adäquater Behandlung eine Rarität (RKI, Epidemiologisches Bulletin des RKI, 38/2004).

Ciguatera
Durch den Genuss toxinhaltiger Riffraubfische kann es zu einer Nahrungsmittelvergiftung kommen. Sie tritt überwiegend in einem Gürtel zwischen 35° nördlicher und 35° südlicher Breite in der Karibik und im Südpazifik auf. Die jährliche Inzidenz bei der einheimischen Bevölkerung schwankt zwischen 50-500/10.000 Einwohnern, die Mortalität liegt bei ca. 0,1 % (Chateau-Degat 2007; Rakita, 1995, Crump, 1999). Eine Studie aus dem Jahr 2000 zeigte, dass keiner der Reisenden in betroffene Gebiete vor der Abreise Informationen über die Risiken der Erkrankung erhalten hatte (Bavastrelli , 2000). Eine Häufung von Ciguatera Fischvergiftungen auf den östlichen pazifischen Inseln wurde in Zusammenhang mit dem Auftreten des Klimaphänomens El Nino beobachtet, das unnatürlich warme Strömungen an den Küsten Süd- und Mittelamerikas zur Folge hat (www.who.int/topics/environmental_health/en/). Im Pazifik nehmen der Schweregrad und die Häufigkeit von West nach Ost zu. Durch den Export von tropischen Fischen und durch den Tourismus können Ciguateravergiftungen auch außerhalb der "normalen" Ciguateragebiete auftreten (www.gifte.de/).

Dengue-Fieber
Die Erkrankung wird vor allem in den tropischen und subtropischen Regionen in Afrika, SO-Asien, östl. Mittelmeerraum, Australien, Ozeanien, Nord- und Südamerika durch tag - und nachtaktive Stechmücken übertragen. Verstärkt tritt die Krankheit während und nach der Regenzeit bzw. der Monsunzeiten auf, wenn die Mücken genügend Möglichkeiten zur Vermehrung haben. Im Jahr 2008 wurden dem Robert Koch Institut 273 klinisch bestätigte Fälle von Dengue-Fieber übermittelt – dies entspricht einer leichten Zunahme gegenüber dem Vorjahr (n= 264 Fälle). Gegenüber dem Jahr 2006 (n=174 Fälle) ist im Vergleich zu 2008 ein Anstieg um 50% zu verzeichnen. Bei einer geschätzten Zahl von jährlich 3 Millionen Reisenden in Risikogebiete entspricht dies einer Inzidenz von 9 Fällen pro 100.000 Reisende, wobei von einer hohen Dunkelziffer auszugehen ist. Wie schon in den Vorjahren, wurde auch 2007 kein Todesfall übermittelt, jedoch erstmalig nach Einführung des IfSG wurde in den Jahren 2004 und 2005 über je einen Fall von Dengue-Hämorrhagischen-Fieber (DHF) berichtet. (Epidemiologisches Bulletin des RKI, 27/07). Vermutlich kommt es weltweit zu 50 Mio. Dengue-Infektionen pro Jahr (WHO, Fact sheet 117). Auch 2007 zog sich die Mehrzahl (55 %) der Betroffenen die Infektion in Süd- und Südostasienzu. Hier ließ sich eine Zunahme von 36 % verzeichnen. Wie schon in den Vorjahren, wurde Thailandam häufigsten genannt (16 % der Fälle, Vorjahr: 20 %) (RKI, Epidemiologisches Bulletin des RKI, 38/ 2008).
In Amerika hat sich die Zahl der Infektionen von 1995 bis 2002 mehr als verdoppelt auf 609.000, davon waren 15.000 sog. Hämorrhagische Verlaufsformen (MMWR, 2000). Dengue-Fieber ist in mehr als 100 Ländern endemisch, v.a. in Südost-Asien und West-Pazifik, aber auch in Afrika und Amerika, vor 1970 erst in 9 Ländern (WHO Fact sheet 117).
Als Ursache für die weltweite Verbreitung der Erkrankung wird unter anderem der internationale Reiseverkehr gesehen, durch den neue Virusstämme in verschiedene Teile der Welt eingeschleppt werden (Jelinek et.al., 2002). Die überwiegende Anzahl der Erkrankungen verläuft mild. Bei wiederholten Infektionen kann es zu einer Komplikation, dem bereits o.g. Dengue-Hämorrhagischen-Fieber (DHF) kommen. Das DHF führt unbehandelt in bis zu 30% der Fälle zum Tod, mit moderner intensiv-medizinischer Versorgung kann diese Zahl auf weniger als 1 % reduziert werden. Ein Impfstoff ist in der Entwicklung.
 
Gelbfieber
Gelbfieber-Infektionen (ebenso wie andere Formen viraler hämorrhagischer Fieber) wurden in Deutschland in den Jahren 2001 - 2008 nicht gemeldet (Epidemiologisches Bulletin des RKI, 35/05; RKI Infektionsepidemiologisches Jahrbuch, Jahresstatistik 2007, 2008). Bei der Gelbfieber-Impfung handelt es sich um eine Lebendimpfung, die nur von zertifizierten Impfstellen verabreicht werden darf. In Ausnahmefällen kann die Gelbfieberimpfung schwerwiegende Nebenwirkungen mit sich bringen, wie z. B. viszerotrope und neurotrope Krankheiten, manchmal mit tödlichem Ausgang. Diese seltenen, schweren Erscheinungen sind mit Risikofaktoren, wie fortgeschrittenem Alter oder Thymuserkrankungen, korreliert. Das Nutzen-Risiko-Verhältnis fällt weiterhin zu Gunsten der Impfung aus, auch wenn die Entscheidung über die Verabreichung der Gelbfieber-Impfung, vor allem bei Personen, die 60 Jahre oder älter sind, entsprechend der geplanten Reise bewertet werden sollte (Receveur MC et al., 2009). Bei Reisen in Gelbfieber-Endemiegebiete wird die Impfung weiterhin grundsätzlich empfohlen, da die Gelbfieber-Infektion bei bis zu 60% der Erkrankten einen tödlichen Verlauf nehmen kann und eine kausale Therapie fehlt.
 
Hepatitis A und E
Hepatitis A ist die m. E. häufigste durch vorbeugende Impfung zu verhütende Reiseinfektion. Die Weltgesundheitsorganisation schätzt die Anzahl der Hepatitis-A-Erkrankungen weltweit auf 1,4 Millionen pro Jahr. Das höchste Infektionsrisiko für Reisende besteht in abnehmender Folge in Afrika, Asien und Lateinamerika; aber auch im Mittelmeerraum und in Osteuropa ist das Risiko erhöht (Ciccozzi et.al., 2002). In Europa und Nordamerika kam es in den letzten Jahrzehnten zu einem kontinuierlichen Rückgang der Erkrankungshäufigkeit. (RKI, Epidemiologisches Bulletin des RKI, 44/2008).
In Deutschland ist die Zahl der gemeldeten Hepatitis A- Erkrankungen in den letzten Jahren tendenziell rückläufig (2004: n=1925; 2005: n=1217; 2006: n=1229; 2007:n= 939; 2008:n= 1072) (RKI Infektionsepidemiologisches Jahrbuch, Jahresstatistik). Im Jahr 2007 wurde in 63 % der Fälle kein ausländisches Infektionsland angegeben, sondern die Infektion wahrscheinlich in Deutschland erworben (2006: 65 %). Das mit Abstand am häufigsten genannte ausländische Infektionsland
war die Türkei (12 % der Nennungen) (RKI, Epidemiologisches Bulletin des RKI, 44/2008). Der Rückgang der Erkrankungen wird u.a. auf die deutliche Zunahme der Impfprophylaxe bei Reisenden zurückgeführt.
Das Risiko an einer Hepatitis E zu erkranken wurde bisher noch nicht systematisch untersucht (Potsman et.al.,2000). Im Jahr 2008 traten in Deutschland 104 Fälle von Hepatitis E auf (zum Vergleich: 73 Fälle in 2007 und 52 Fälle in 2006). Hepatitis- E-Ausbrüche treten in Regionen mit schlechten hygienischen Bedingungen auf, insbesondere auf dem indischen Subkontinent oder in Afrika.In Industrieländern gilt Hepatitis E als eine typischerweise importierte Krankheit. In den letzten Jahren mehrten sich jedoch Berichte über HEV-Infektionen, die nicht in Verbindung mit Reisen in tropischen oder subtropischen Gebieten standen, also autochthon in den Industrieländern (z. B. Japan oder England) übertragen wurden.Die relevanten Übertragungswege des HEV in Industrieländern sind weitgehend unbekannt (RKI, Epidemiologisches Bulletin des RKI, 49/2008).
 
Hepatitis B und C
Nach Angaben der WHO haben etwa 2 Milliarden Menschen eine Hepatitis-B-Infektion durchgemacht und 5 bis 7 % der Weltbevölkerung sind chronisch mit Hepatitis-B-Virus (HBV)infiziert (RKI, Epidemiologisches Bulletin des RKI, 20/2009). Hepatitis B ist hochendemisch in China und anderen Teilen Asiens. In diesen Regionen sind 8% bis 10% der erwachsenen Bevölkerung chronisch infiziert. Ein hohes Maß an chronischen Infektionen ist auch im Amazonas zu finden und dem südlichen Teil von Ost- und Mitteleuropa. Im Nahen Osten und im indischen Subkontinent sind schätzungsweise 2% bis 5% der Bevölkerung chronisch infiziert. Weniger als 1% der Bevölkerung in Westeuropa und Nordamerika ist chronisch infiziert (www.who.int/mediacentre/factsheets/en/).
Die neuesten Zahlen aus Deutschland zeigen eine leichte Abnahme der registrierten Fälle im Vergleich zu den Vorjahren. Im Jahr 2007 wurden 1003 Hepatitis-B-Erkrankungen gemeldet. Im Jahr 2008 waren es 822 Fälle (RKI Infektionsepidemiologisches Jahrbuch, Jahresstatistik 2007, 2008). Ein großer Teil der Reisenden, die sich Risiken aussetzen, ist nicht gegen Hepatitis B geimpft (Zuckermann, 2000).
Laut der WHO hatten 2 bis 3 % der Weltbevölkerung Kontakt mit dem Hepatitis-C-Virus (HCV). Von diesen können rund 100 bis 130 Millionen Menschen als chronisch infiziert gelten. Hepatitis C breitete sich weltweit insbesondere im späten 20. Jahrhundert aus. Eine parenterale Übertragung erfolgte vor allem über die zunehmende Verwendung von häufig unsterilen Injektionsutensilien (vorwiegend in nicht industrialisierten Ländern) und den des injizierenden Drogenkonsums in industrialisierten Ländern (RKI, Epidemiologisches Bulletin des RKI, 20/2009). Im Jahr 2008 wurden in Deutschland 6195 neue Fälle der Erkrankung gemeldet (RKI Infektionsepidemiologisches Jahrbuch, Jahresstatistik 2007, 2008).
 
Influenza
Influenzavirus-Infektionen sind weltweit verbreitet. In der nördlichen und südlichen Hemisphäre treten regelmäßig in den jeweiligen Wintern Grippewellen auf. Über die Epidemiologie von Influenza in tropischen Ländern ist wenig bekannt, jedoch wird vermutet, dass Influenza dort potenziell das ganze Jahr über auftreten kann. Während der jährlichen Grippewellen werden schätzungsweise 10–20% der Bevölkerung infiziert (www.rki.de). Bei Aufenthalten länger als 30 Tage und bei Reisenden, die Freunde und Verwandte besuchen, besteht ein höheres Risiko an Influenza zu erkranken. (Leder et.al., 2003, Mutsch et al 2005). Das weltweite Influenza-Überwachungs-Netzwerk der WHO sammelt in 110 Zentren in 83 Ländern ständig Daten, um jährlich eine aktuelle Impfstoff- Mischung zu gewährleisten (Owens, 2001; Arbeitsgemeinschaft Influenza am Robert-Koch-Institut http://www.rki.de). Reisende ohne Influenza-Schutzimpfung können die Viren zum Reiseziel mitnehmen und im Flugzeug, Hotel und auf Kreuzfahrtschiffen Kleinepidemien auslösen (www.influenza.rki.de).
 
Der Influenza Typ A/H1N1 (Neue Grippe, Schweinegrippe, Mexikanische Grippe) wurde erstmals im April 2009 in Mexiko entdeckt und zeigte seither eine weltweite Verbreitung (Pandemie).
Ausführliche Infos unter folgenden Links:
 
Japan-Enzephalitis
Die Japanische Enzephalitis ist eine durch Mücken übertragene Virusinfektion. Sie ist in ländlichen Gebieten Süd- und Ostasiens, z.B. in China, Indien, Indonesien, Kambodscha, Laos, Myanmar (Burma), Nepal, Philippinen, Sri Lanka, Thailand, Vietnam, verbreitet. Die weit überwiegende Mehrzahl der Infektionen verläuft ohne nennenswerte Symptome. Die WHO geht von jährlich weltweit 50.000 klinisch relevanten Erkrankungen mit 10 000 Todesfällen aus, die meisten davon in Asien. Es steht ein wirksamer, auch in Deutschland zugelassener aktiver Impfstoff zur Verfügung. Die Impfung ist am ehesten für Langzeitreisende ( > 1 Monat ) in ländliche Regionen der Endemiegebiete (Indien, Nepal, Myanmar, Malaysia, Vietnam, Kambodscha ) zu empfehlen (http://www.who.int/nuvi/je/en/). Touristen erkranken in der Regel sehr selten; es handelt sich immer um Einzelfälle. Eine Studie untersuchte von 1978-2008 Reisende aus zwei europäischen Ländern (Schweiz und Großbritannien), die endemische Länder der Japanischen Enzephalitis besuchten. Die Ergebnisse zeigen, dass in diesem Zeitraum von 30 Jahren nur 40 Fälle von Japanischer Enzephalitis bei nicht geimpften Reisenden auftraten. Die Inzidenz liegt demzufolge bei 1,3 Fällen/ 17 Millionen europäischen Reisenden pro Jahr (Hatz C et.al., 2009).
 
Nähere Infos unter folgendem Link: Fachinformationen - Japanische-Enzephalitis
 
Kinderlähmung (Polio)
Die 1988 von der WHO gestartete Initiative zur Ausrottung der Poliomyelitis sollte laut WHO-Angaben im Jahr 2005 vollendet sein, dieses Ziel ist nicht gelungen. Bereits als poliofrei zertifiziert sind Australien, der amerikanische Kontinent, der westpazifische Raum inklusive China und seit 2002 auch Europa. (Global Polio Eradication Initiative, Strategic Plan, WHO, MMWR 2001). Ausbrüche sind nach wie vor eine Gefahr für große Teile Afrikas und einige Teile des südlichen Asiens. Empfängliche Menschen sind noch immer mit einem Risiko für Infektionen behaftet, bis die Poliovirus-Übertragung weltweit beseitigt ist. Daher sollten Erwachsene und Kinder, die in diese Gebiete reisen, einen belastbaren Impfschutz aufweisen (CDC, Update on the Global Status of Polio, 2009).
Für 2008 sind weltweit 1.652 Polio-Fälle gemeldet worden. Als Polioendemiegebiete im engeren Sinn gelten derzeit nur Afghanistan, Indien, Nigeria und Pakistan. Jedoch existieren derzeit 14 weitere vormals "poliofreie" Länder (z.B. Angola, Burkina Faso, Benin, Tschad, Äthiopien, Nepal, Niger) in denen wieder eine Polio-Aktivität in Folge von Importen registriert wurde (CDC, Global Polio Eradication, Juli 2009). Landestypische und infrastrukturelle Probleme erschweren derzeit eine Ausrottung der Poliomyelitis. Aufgrund der hohen Zahl an klinisch asymptomatischen Verläufen, der teilweise langen Inkubationszeit und möglicher Mutationen der Impfviren ist es nicht auszuschließen, dass die Erkrankung sich nach einiger Zeit wieder verbreitet und dann eventuell auf eine nicht mehr ausreichend geimpfte Population trifft.
 
Legionellosen
Legionellen sind im Wasser lebende bewegliche Bakterien, die sich in schlecht gewarteten Klimaanlagen und Warmwassersystemen vermehren. Legionellen-Infektionen treten gehäuft in den Sommer- und Herbstmonaten auf, vermutlich wegen vermehrter Reiseaktivität und der damit verbundenen Infektionsrisiken (Decludt, 2000). Im Jahr 2008 wurden dem RKI in Deutschland 535 Fälle gemeldet und im Jahr 2007 522 Fälle (RKI Infektionsepidemiologisches Jahrbuch, Jahresstatistik 2007, 2008). Als besondere Risikogruppe gelten Abwehrgeschwächte, Menschen mit chronischen Lungenerkrankungen sowie ältere Menschen und Raucher (Epidemiologisches Bulletin des RKI, 48/05). Bei einer Untersuchung des RKI im Jahr 2006, hatten sich von insgesamt 476 Fällen 16,8% im Ausland aufgehalten und sich wahrscheinlich dort infiziert. Bei diesen Auslandsaufenthalten handelte es sich überwiegend um Reisen ins europäische Ausland. Die drei am häufigsten genannten Länder waren dabei die klassischen Urlaubsländer Italien, Türkei und Spanien (RKI, Epidemiologisches Bulletin des RKI, 50/2007).
 
Malaria
Der Rückgang der Fallzahlen in Deutschland, seit dem Beginn der Erfassung nach IfSG im Jahr 2001 hat sich weiter fortgesetzt. Im Jahr 2001 waren noch 1044 Fälle zu verzeichnen. In 2005 waren es bereits nur noch 630 Fälle. Im Jahr 2008 wurden dem RKI 547 Malaria-Fälle übermittelt. (RKI Infektionsepidemiologisches Jahrbuch, Jahresstatistik). Im Berichtsjahr 2007 wurde 1 Todesfall angeben (0.2%). In etwa 12% der Fälle verläuft die Malaria kompliziert; durch die verzögerte Diagnose bei zerebraler Malaria steigt die Sterblichkeit auf 2-6% (Epidemiologisches Bulletin des RKI, 38/04).
Der größte Teil (86%) der Erkrankungen wurde 2007- wie schon in den Vorjahren - aus afrikanischen Ländern importiert. Asien mit 7%, Amerika mit 4% und Australien/Ozeanien mit 2% liegen demnach in der Rangfolge weit hinter Afrika (Epidemiologisches Bulletin des RKI, 38/08). Die häufigste Malariainfektion (77%) ist die Malaria tropica, gefolgt von Malaria tertiana (15%), Malaria quartana (3%) und Mischinfektionen (3%)(Epidemiologisches Bulletin des RKI, 41/07). Wie auch in den Jahren zuvor weisen aktuell die "Stadtstaaten", allen voran Hamburg (3,3/100.000 Einwohner), deutlich höhere Inzidenzen auf als die "Länderstaaten" (z. B. Thüringen <0,2/100.000). Dies kann mehrere Gründe haben. Zum einen unterscheidet sich das Reiseverhalten zwischen den Bundesländern, zum anderen leben Migranten aus Endemiegebieten in Deutschland eher in Ballungsgebieten (Epidemiologisches Bulletin des RKI, 38/08).
Der Anteil der Deutschen bei den hierzulande an Malaria tropica erkrankten Personen lag im Jahr 2007 bei 40%. Bei den übrigen Malariaformen (M. tertiana und quartana) lag der Anteil der Personen deutscher Herkunft bei 60%. Insgesamt waren unter allen an Malaria Erkrankten 44 % Deutsche. 72% der Deutschen erkrankten nach touristischen Reisen bzw. nach Besuchen von Freunden oder Verwandten. Weitere Gründe waren Geschäftsreise (10%), Ausbildung und Forschung, humanitäre Hilfe und Militäreinsatz. Bei ausländischen Bürgern lagen Reisen zu Verwandten und Bekannten an der Spitze der Nennungen (78%) (Epidemiologisches Bulletin des RKI, 38/08).
Die empfohlene Malaria-Prophylaxe wirkt bei situationsgerechter Auswahl und korrekter Anwendung mit großer Sicherheit. Das Prophylaxe- und Einnahmeverhalten entsprach 2007 im Wesentlichen den Vorjahren. 79% der Erkrankten hatten 2007 keine Medikamente zur Prophylaxe verwendet. Diejenigen, die eine medikamentöse Prophylaxe durchgeführt hatten, nahmen diese in vielen Fällen nicht den Empfehlungen entsprechend ein. Nur 40 % der Reisenden mit Prophylaxe gaben an, dass sie regelmäßig Medikamente eingenommen hatten. (Epidemiologisches Bulletin des RKI, 38/08).
Malaria-Impfstoffe werden getestet, ihr genereller Einsatz ist noch nicht abzusehen. (O`Meara, 2007).
 
Schlafkrankheit, Trypanosomiasis
Sie kommt in den tropischen Gebieten Afrikas vor und wird von der Tsetsefliege übertragen. Man unterscheidet 2 Erregertypen: Trypanosoma brucei gambiense (Erreger der Westafrikanischen Schlafkrankheit) und Trypanosoma brucei rhodesiense (Erreger der Ostafrikanischen Schlafkrankheit). Nach Angaben der WHO werden jährlich 15.000-20.000 Fälle von Trypanosomiasis übermittelt. Allerdings ist von einer hohen Dunkelziffer an Fällen auszugehen. Die tatsächliche Prävalenz wird auf 50.000-70.000 geschätzt. Reisende, die Wildparks und abgelegene Gebiete besuchen, sollten entsprechende Vorsichtsmaßnahmen treffen (CDC, Trypanosomiasis, African (African Sleeping Sickness), 2007).

Tollwut
Tollwut ist weit über den Globus verteilt. Mehr als 55.000 Menschen sterben nach Angaben der WHO jährlich an Tollwut. Über 95% der menschlichen Todesfälle durch Tollwut ereignen sich in Asien und Afrika. Die meisten Todesfälle erfolgen durch einen Biss von einem infizierten Hund. Zwischen 30% und 60% der Opfer von Hundebissen sind Kinder unter 15 Jahren (WHO, rabies key facts, 2008). Prinzipiell kann Tollwut durch jedes Säugetier übertragen werden, das häufigste Reservoir sind in Asien und Afrika jedoch infizierte Hunde (www.who.int/rabies/en/). Im Jahre 2007 wurden in Europa insgesamt 3.357 Fälle von Tiertollwut gemeldet (im Vorjahr 9.174 Fälle), der größte Teil betrifft Wildtiere (n=1895), die Zahl erkrankter Menschen beschränkte sich auf 3 (davon je ein Fall in Russland, der Ukraine und Rumänien. Als tollwutfrei gelten u. a. Belgien, Zypern, Finnland, Griechenland, Irland, Italien, Luxemburg, Malta, Norwegen, Portugal, Schweden (WHO-rabies-bulletin). Der Status „tollwutfrei“ bezieht sich jedoch nur auf Landsäugetiere („terrestrische Tollwut“), mit Fledermaustollwut muss auch in „tollwutfreien“ Ländern gerechnet werden. Es gibt hochwirksame und gut verträgliche Impfstoffe. Bisher existieren wenige Studien, über die räumliche Verteilung des Risikos für Reisende, von einem tollwütigen Tier verletzt zu werden. Eine 2009 veröffentlichte Studie untersuchte 424 international Reisende, die eine Reisemedizinische Klinik in Marseille, Südfrankreich aufsuchten. Die meisten Fälle wurden aus Nord-Afrika (41,5%) und Asien (22,2%) gemeldet. Die meisten Länder, in denen gefährliche Verletzungen auftraten (Algerien, Marokko, Tunesien, Thailand und Türkei) waren solche, bei denen Reisende in der Regel keinen Rat bei einer spezialisierten Reise-Klinik einholten, weil für diese Länder keine Gefahr für bestimmte reiseassoziierten Erkrankungen beschrieben ist. Die Wahrscheinlichkeit, mit der Reisende von tollwutverdächtigen Tieren angefallen werden, unterscheidet sich erheblich je nach Zielland. Hunde waren häufiger in Algerien beteiligt, Katzen in Tunesien und dem Nahen Osten, und Affen in Afrika südlich der Sahara, Madagaskar, und Asien (Gautret P. et.al., 2009). Da eine Erkrankung an Tollwut immer zum Tode führt, ist es zur Risikoeinschätzung wichtig, die Anzahl der gebissenen und anderweitig exponierten Touristen zu berücksichtigen.
Das Robert-Koch-Institut schätzt das Risiko für einen Tierbiss mit Tollwutrisiko auf 500 bis 1000 Reisende pro Monat bei einem Aufenthalt in einem tropischen Land. Reisende mit einem erhöhten Infektionsrisiko, bei Langzeitaufenthalt, mangelnder ärztlicher Versorgung und Mangel an Zellkulturimpfstoffen im Reiseland, sollten sich präexpositionell vor Antritt der Reise mit hochwertigen heimischen Impfstoffen schützen. Jeder Reisende in einem Land mit Tollwutvorkommen muss über das Risiko einer Infektion aufgeklärt sein und Handlungsanweisungen für den Notfall erhalten.

Tuberkulose
Die Tuberkulose (TB) ist weltweit verbreitet und gehört zu den weltweit häufigsten Infektionskrankheiten. Rund ein Drittel der Weltbevölkerung soll mit Tuberkulose-Erregern infiziert sein. Ca. 5 - 10 % der infizierten Erwachsenen sollen im Laufe ihres Lebens eine behandlungsbedürftige Tuberkulose entwickeln. Bei Infizierten mit einer eingeschränkten Immunabwehr (z.B. HIV-Positive) liegt das Erkrankungsrisiko deutlich höher. Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) erkranken jährlich mehr als 9 Millionen Menschen neu an einer Tuberkulose und etwa 1,7 Millionen Menschen sterben jedes Jahr an den Folgen dieser Krankheit, oftmals aufgrund einer unzureichenden Behandlung. Besonders in Afrika südlich der Sahara ist die Situation problematisch, da durch die hohen HIV-Infektionsraten der Tuberkulose-Epidemie besonderer Vorschub geleistet wird. Rund 80 % aller an Tuberkulose Neuerkrankten leben in Afrika, Südostasien und der westlichen Pazifikregion (RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten, 2009). Das Tuberkuloserisiko ist für Reisende bei touristischen Aufenthalten sehr gering, obwohl in Einzelfällen über eine Tuberkulose-Übertragung in Flugzeugen berichtet wurde (Kenyon et.al., 1996; Al-Jahdali et.al., 2003). Im Jahr 2007 wurden 5.020 Tuberkulose-Fälle in Deutschland gemeldet. 43,1% dieser Personen stammten aus Ländern mit einer höheren TB-Inzidenz im Vergleich zu Deutschland. Doch nicht nur die Migration, sondern auch Reisen in Länder von niedriger bis hoher TB-Inzidenz weisen ein erhöhtes Risiko für eine Infektion mit M. tuberculosis (MTB) auf. Eine frühzeitige aktive TB erfolgt nur selten, häufiger ist jedoch eine latente TB-Infektion (LTBI) (Hoheisel G et.al., 2009). Seit 2002 (n=7.723) ist in Deutschland eine stetige Abnahme der Fallzahlen zu beobachten. Im Jahr 2008 betrug die Zahl der Tuberkulosekranken in Deutschland 4.526. (RKI, Infektionsepidemiologisches Jahrbuch, Jahresstatistik).
Die Inzidenz eines positiven Hauttestes bei 1072 Langzeitreisenden aus Holland betrug 2,8/1000 (Nichtmedizinisches Personal) bzw. 3,5/1000 (Einschluss von medizinischem Personal) (Cobelens et.al., 2000).

Typhus und Paratyphus
Die Zahl der Typhusfälle wird von der WHO weltweit auf jährlich über 16 Millionen Erkrankungen und 600.000 Todesopfer geschätzt. Meist ist die einheimische Bevölkerung in Ländern mit niedrigen Hygiene- und Trinkwasserstandards betroffen. In Endemiegebieten erkranken am häufigsten Kinder und junge Erwachsene im Alter zwischen 5 und 19 Jahren. Etwa 10% aller unbehandelten Patienten scheiden den Erreger bis zu 3 Monate nach ihrer Genesung weiterhin aus und können so Menschen in ihrer Umgebung infizieren (WHO, Initiative for Vaccine Research; www.who.int/vaccines/en/typhoid.shtml). Gegenüber 2001 (n=88 Fälle) wurden im Jahr 2008 69 Fälle von Typhuserkrankungen übermittelt. Im Jahr 2007 wurden 59 Erkrankungen gemeldet, wovon vermutlich mindestens 89 % importiert wurden. Dabei kamen 23 Fälle aus Indien.
86 Fälle von Paratyphus wurden 2008 in Deutschland gemeldet, wohingegen es im Jahr 2005 nur 56 Fälle waren (Zunahme: ca. 35%). Im Jahr 2007 wurden 72 Erkrankungen an Parathypus übermittelt. Mindestens 84 % der Erkrankungen waren demnach importiert, davon 26 Fälle aus der Türkei, 17 Fälle aus Indien und 5 Fälle aus Pakistan. In 12 Fällen wurde Deutschland als Infektionsland angegeben. Ob es sich hierbei um in Deutschland originäre Erkrankungsfälle oder um sekundäre Infektionen in Folge importierter Erkrankungsfälle handelt, bleibt unklar (RKI, Infektionsepidemiologisches Jahrbuch, Jahresstatistik; Epidemiologisches Bulletin des RKI, 38/08).

Risiken durch Gesundheitssysteme
Die Qualität medizinischer Leistungen kann auch in Deutschland sehr unterschiedlich sein. Verbindliche medizinische Qualitätsstandards fehlen in vielen Bereichen und bunte Angebote zur Gesundheitsverbesserung wuchern, da die „Medikalisierung“ von Lebensproblemen ein gewinnträchtiges Betätigungsfeld darstellt. In Ländern mit geringerer Wirtschaftskraft ist die Qualität medizinischer Leistungen deutlich niedriger als in Europa. Seit 1987 ist bekannt, dass klassische, traditionelle und graue Einrichtungen der Gesundheitsversorgung in vielen Teilen Afrikas erheblich zur Dynamik der HIV-Epidemie beitrugen (Jäger, 1990, 91, 92, Illunga 1991). Betrachtet man den gesamten Markt an Gesundheitsleistungen im weitesten Sinn wird offensichtlich, dass die These von Illich (1976), das Gesundheitswesen selbst sei eine wesentliche Bedrohung für die Gesundheit, in vielen Ländern der Erde traurige Realität bleibt. Gisselquist (2004) ging so weit zu behaupten, unsaubere Injektionen seinen die wesentliche Ursache der HIV-Epidemie in Afrika, was in dieser Radikalität nicht unwidersprochen blieb (Schmid et.al., 2004).
 
Fraglos richtig ist jedoch, dass Reisende in vielen Ländern damit rechnen müssen, bei Kontakt mit dem „Gesundheitswesen“ ernsten (zusätzlichen) Schaden zu erleiden, insbesondere wenn bei geringer Qualität aus kommerziellen Gründen oder aus Unwissenheit Polypragmasie betrieben wird („Viel hilft viel“).
 
Angesichts der steigenden Zahl von Arzneimittelfälschungen und den damit einhergehenden Gesundheitsgefahren spielt die Überwachung der Arzneimittelversorgung zum Schutze der Verbraucher gerade in den Entwicklungsländern eine immer wichtigere Rolle. Afrika, Teile Asiens und Teile Lateinamerikas haben Gebiete in denen mehr als 30% der verkauften Arzneimittel gefälscht sind. Nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO/IMPACT) können in den Entwicklungsländern im Durchschnitt auf 100 Arzneimittel 10 bis 30 Fälschungen kommen. Der Global Pharma Health Fund e.V. stellt diesbezüglich eine große Errungenschaft dar. Er setzt sich gegen Arzneimittelfälschungen ein und hat in 70 Ländern ein mobiles und tropentaugliches Kompaktlabor etabliert. Durch dieses Labor kann die Qualität von Arzneimitteln schnell und zuverlässig getestet werden (www.gphf.org/web/de/minilab/index.htm).

„Fake Drugs“ kommen vor als Malariatherapeutika, Impfstoffe oder Antibiotika oder auch als Beimischungen zu angeblich traditionellen Medikamenten (Beispiel: ein Pflanzenpräparat für die Haut, dem Cortison beigemischt ist). Ayurvedischen Arzneien und viele andere Medikamente auf Pflanzenbasis können nicht nur pestizid- sondern auch in erheblichem Maß schwermetallbelastet sein (Saper, 2004; Moore, 2000).
 
Erst im September 2009 wurden Tonnen gefälschter Malariamittel und Antibiotika mit falschen oder gänzlich ohne Wirkstoffe im ostafrikanischen Uganda entdeckt und vernichtet. Aktuell wird befürchtet, dass kriminelle Banden den Ausbruch des neuen Grippevirus nutzen könnten, um gefälschte Gegenmittel über das Internet zu vertreiben (www.gphf.org/web/de/news/meldungen.htm).
 
Risiken durch Umweltbelastungen
Umweltbelastungen nehmen weltweit zu. Naturkatastrophen entwickeln sich zu „man made“-Katastrophen, z.B. wenn durch das Hurrikanverwüstete New Orleans nach einem Dammbruch eine hochgiftige toxische „Suppe“ ergießt oder die Wellen des Tsunami in Somalia Giftmülldeponien aufwirbeln.
 
In ehemaligen oder aktuellen Kriegsgebieten (Afghanistan, Irak, Serbien/Kosovo) ist die Umwelt z.T. nicht nur mit Minen, sondern auch mit radioaktivem Staub belastet, einige Entwicklungsländer (wie Benin und Somalia) importieren Giftmüll, andere versprühen Dioxine als Entlaubungsmittel („war on drugs“ in Kolumbien) oder lassen Quecksilbervergiftungen des Grund-, Fluss- oder Meerwassers beim Abbau von Gold und anderen Mineralien zu (Indonesien, Brasilien, Kongo, Venezuela u.v.a).
 
In Bangladesh, Indien, Nepal und vielen anderen Weltregionen sind Millionen von Menschen seit einigen Jahrzehnten hohen Arsenbelastungen ausgesetzt. Bei Arsenkonzentrationen von mehr als 10 μg pro Liter (1 μg = 0.001 mg) im Trinkwasser kommt es nach Jahren zu schweren Gesundheitsstörungen: u.a. Hautveränderungen, innere Erkrankungen, Krebs (Haut, Lunge, Niere) und Totgeburten. Allein in Bangladesh trinken nach einer Schätzung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) 30-77 Mio. von 125 Mio. Menschen Trinkwasser mit mehr als 50 μg Arsen pro Liter. Im benachbarten West-Bengalen und Zentralindien sollen 35-40 Millionen Menschen betroffen sein, außerdem zehntausende Menschen im Norden Chinas (innere Mongolei), Vietnam, Taiwan, Mexiko, Chile und Argentinien u.a. Die WHO schätzt, dass in den am stärksten betroffenen Regionen jeder hundertste Erwachsene an arsenbedingten Krebserkrankungen und jeder zehnte an anderen Folgen einer Arsenvergiftung sterben wird. Auch diese Katastrophe ist „man-made“: Die Ursache sind elf Millionen Rammbrunnen mit Handschwengelpumpen, die auf Bohrtiefen zwischen 50-100 Meter angelegt wurden. (Patel, 2005, Maddison 2005, Maharjan 2005)
 
Seit etwa 3.000 Jahren wurden insgesamt 300 Millionen Tonnen Blei gefördert. Fünf Millionen Tonnen oder mehr wurden über Autoabgase verteilt. Blei-Staub findet sich deshalb selbst auf Bergspitzen und im Gletschereis. In vielen Entwicklungsländern können dagegen Industrie- und Autoabgase, Farben in Geschirr oder Gläsern, Haarfärbemittel, Medikamente und Wasserrohre hohe Konzentrationen von Blei enthalten. Der Grenzwert im Trinkwasser (40 μg/L) wird in vielen Ländern überschritten. Insbesondere in städtischen Bereichen sind die Böden (besonders in der Nähe von Straßen oder Industrieanlagen) bleibelastet. Studien mit exakten Messungen fehlen in vielen Entwicklungsländern, es ist jedoch realistisch, dass die Belastungswerte in vielen Megastädten um den Faktor 10 höher sind als in Deutschland.
 
Das Blacksmith Institute hat in 2008 eine Liste der zehn weltweit schlimmsten Umweltprobleme erstellt, die eine große Bedrohung für die menschliche Gesundheit darstellen. Darunter sind: Goldabbau, kontaminiertes Oberflächengewässer, Innenraumluftverunreinigung, industrielle Bergbauaktivitäten, Verunreinigung des Grundwassers , Metallschmelzen und Verarbeitung, Radioaktive Abfälle und Uranabbau, unbehandeltes Abwasser, Luftqualität in den Städten, Entsorgung von gebrauchten Bleibatterien. Die globale Zahl der Todesopfer, bei welchen die Verschmutzung einen bedeutenden Faktor einnimmt, wird zwischen 25% und 40% geschätzt. Die meisten dieser Todesfälle ereignen sich in der Dritten Welt, wo der schnelle Zusammenfluss von Industrialisierung und Urbanisierung bei Millionen direkten Schaden verursacht (www.worstpolluted.org/). Die meisten dieser Umweltfaktoren wie Sauberkeit von Wasser und Luft wären relativ leicht durch den Menschen zu beeinflussen (Prüss-Ustün 2007).
 
Die Risiken für Reisende durch Umweltbedingungen sind bisher nicht systematisch untersucht worden. Es wird allgemein vermutet, Reisende seien wegen der in der Regel kurzen Aufenthaltsdauer kaum von Umweltbelastungen betroffen. Ob dies auch für die stark smogbelasteten Großstädte wie Mexiko-City, Los Angeles, Bangkok, Peking, Kalkutta u.a. zutrifft, ist fraglich. Studien zu dieser Thematik fehlen. Auch Untersuchungen zu Langzeitaufenthalten in Gegenden mit höherer Schadstoffbelastung von Luft, Wasser und Nahrung sind nicht bekannt.
 
 
Aussichten und Trends
Eine starke Zunahme älterer, sehr alter und oft gebrechlicher Reisender ist aufgrund des demographischen Faktors "steigende Lebenserwartung" und Veränderung des Reiseverhaltens dieser Personengruppen sicher. Auch die Zahl der Reisenden mit chronischen Leiden wird zunehmen, wegen des genannten demographischen Faktors und der besseren Reiseangebote für diese Zielgruppe.
 
Nach einer Umfrage des Emnid Institutes (www.tns-emnid.com) zum Jahreswechsel 2003/2004 sollen 61% der Deutschen den Vorsatz haben, "mehr für Gesundheit zu tun", gleichzeitig bestand insbesondere bei Älteren ein deutlich geäußertes Reiseinteresse. Im Rahmen der Gesundheitsstrukturveränderungen in Deutschland ist ebenfalls für die nächsten Jahre eine Zunahme von "Gesundheits- und Wellness-Reisen" und auch "Krankheitsbehandlungstourismus" zu erwarten. Immer mehr Personen verfolgen mit dem Reisen Gesundheitsziele. (Vielhaber, 2005)
 
Die WHO erwartet in den kommenden Jahren einen weiteren deutlichen Anstieg von psychomentalen Krankheiten insbesondere in Industrieländern (z.Zt. 23 % der Krankheitskosten) (www.who.int/mental_health/en/). Welche Auswirkung diese Entwicklung auf die Häufigkeit von reisestressassoziierten Erkrankungen hat, ist bislang nicht untersucht.
 
In der Reiseberatung wird die Nachfrage nach Hepatitis B sinken, da die Durchimpfungsraten bei Kindern steigen. Je weiter Polio zurückgedrängt wird, desto seltener wird diese Impfung indiziert sein. Impfstoffe gegen Dengue-Fieber sind in Vorbereitung. Die Forschung zur Entwicklung eines Malaria-Impfstoffs war lange Zeit von Problemen und Rückschlägen geprägt, neuere Einschätzungen (Alonso, 2004; Targett, 2008) ) sind optimistischer.
 
Die meisten Gesundheitsrisiken, denen Reisende begegnen, lassen sich allerdings nicht durch Impfungen vermeiden. Deshalb sollte neben Impfungen und medikamentöser Prophylaxe ein Schwerpunkt der Reisegesundheitsberatung darauf liegen, über Gefahren aufzuklären und bei den Reisenden auf angemessenes Verhalten hinzuwirken. Andernfalls können sich die Beratenen in falscher Sicherheit wiegen, durch Impfungen und Prophylaxe gegen alle Krankheiten geschützt zu sein, was zu riskantem Verhalten verleiten würde: Statt an Hepatitis A und Malaria erkrankten sie dann an Amöben- oder Dengue-lnfektionen. Informationen, und nicht nur Impfungen, sind zur Vorbeugung vor Reiseerkrankungen notwendig (Hoveyda, 2003).
 
 
Literaturverzeichnis


MG, HEF,KS, 29.03.2011



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