Fachinformationen - FSME Konsensus
Zur FSME-Impfung 2010
Die Fragen, ob eine FSME-Impfung notwenig ist und wie hinsichtlich unterschiedlicher Impfschemata verfahren werden soll, ist auch für erfahrene Reisemediziner nicht einfach zu beantworten.
Das Risiko
Das Risiko einer FSME Infektion abzuschätzen ist schwierig. Üblicherweise halten sich die Empfehlungen von Experten an die Zahl der Neuerkrankungen. Allerdings können gerade in Regionen mit relativ höheren Risiken Neuerkrankungsraten sinken, wenn viele Einwohner geimpft sind.
Österreich und Tschechei
- In Österreich wurden 80-90% der Bevölkerung mindestens einmal in ihrem Leben gegen FSME geimpft. Die Zahl der Infektionen liegt hier seit 1997 unter 100: 2009 waren es 79 Fälle. In der Tschechei, einem Land mit niedrigen Durchimpfungsraten wurden dagegen 815 Fälle im Jahr 2009 registriert. Zwei der Infektionen in Österreich 2009 verliefen tödlich, eine davon bei einer etwa 70jährigen Frau, die geimpft war. Die Hälfte der Patienten 2009 in Österreich zeigten einen schwereren Krankheitsverlauf mit dem klinischen Bild einer Meningoenzephalitis-Enzephalomyelitis- Radikulitis (Quelle "Virusepidemiologische Info Nr. 02/10, Uni. Wien).
- Risikoeinschätzung in Österreich (gesponsort von einem Impfstoffhersteller)
- FSME wurde in Österreich auch durch selbst hergestellten Rohmilchkäse übertragen:
Deutschland
- 2009 wurden in Deutschland 313 Erkrankungsfälle gemeldet. In 136 südlichen Landkreisen liegt das Risiko an einer FSME zu erkranken höher als 1/100.000 Einwohner pro 5 Jahre. Die Impfquote liegt in diesen Kreisen zwischen 20-40%.
- Weitere Informationen des RKI: Epidemiologisches Bulletin 17/2010.
Die Impfung
In Deutschland stehen zwei unterschiedliche FSME-Impfstoffe zur Verfügung:
Die Anwendung dieser Impfstoffe in der ärztlichen Praxis wird durch zwei Punkte erschwert:
-
Für Encepur® und FSME-Immun® gelten unterschiedliche Impfschemata.
-
Die vorliegenden Studienergebnisse führen bei den FSME-Impstoff Herstellern zu anderen Schlussfolgerungen, als ähnliche Daten im Falle vergleichbarer Impfstoffe.
Inkongruente Impfschemata
Soll beispielsweise ein Reisender oder Patient eine Impfung gegen Hepatitis A erhalten, so ist unabhängig vom Hersteller das gleiche Impfschema (Impfung Monat 0 und Monat 6-12) zu beachten. Ähnliche allgemein anwendbare Impfschemata finden sich für viele andere Impfstoffe unabhängig vom Hersteller. Leider sind die von den o.g. Unternehmen empfohlenen Impfschemata für die in Deutschland verwendeten FSME-Impfstoffe inkongruent. Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass hierdurch tatsächlichen oder vermeintlichen (biologisch plausiblen aber Fachinfo abweichend) Fehlanwendungen in der Praxis Vorschub geleistet wird, welche wiederum (u.a.) das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient belasten können.
Die Grundimmunisierung umfasst drei Impfungen, außerdem wird nach abgeschlossener Grundimmunisierung zwischen erster Auffrischimpfung und weiteren Auffrischimpfungen unterschieden.
Die Schemata weisen Gemeinsamkeiten auf
- Bei konventionellem Impfschema Abstand zwischen 1. und 2. Impfung: 1-3 Monate.
- Erste Auffrischimpfung nach 3 Jahren.
- Weitere Auffrischungen ab 50 Jahren: alle drei Jahre.
Fehlende Übereinstimmungen:
| | Encepur ® | FSME-Immun® |
| Zeitintervall zw. 2. und 3. Impfung | 9-12 Monate | 5-12 Monate |
| Weitere Auffrischimpfungen | Alter 1-11 J.: alle 5 Jahre | Alter 1-15: alle 3 Jahre |
| Weitere Auffrischungen | Alter 12-49 J.: alle 5 Jahre | Alter 16-49 J.: alle 3-5 Jahre |
| Vergessene Auffrischimpfung >5 Jahre | Alter <50 J.: 1 Impfung
Alter > 50 J.: 2 Impf. Woche: 0,4 | Keine Angabe* |
Vergessene Auffrischimpfung
> 10 Jahre | Alter < 50 J.: 2 Impf. Woche: 0,4 | Keine Angabe* |
| Kinderimpfstoff | 1-11 Jahre | 1-15 Jahre |
| Schnellimpfschema | Tag 0-7-21-<18 Monate | existiert nicht |
(*) Hinweis des Herstellers (bezogen auf die Grundimmunisierung):
„Werden die empfohlenen Impfabstände zwischen den 3 Dosen überschritten, besteht möglicherweise kein verlässlicher Impfschutz...“
Inkongruente Interpretation der wissenschaftlichen Daten
In den vergangenen Jahren sind zahlreiche Studien veröffentlicht worden, in denen die verfügbaren Impfstoffe eine hervorragende Immunogenität zeigten. Beispielsweise fanden sich bei 99% der Kinder, die im Alter zwischen 1-11 Jahre geimpft wurden (Schema Tag 0-7-21-<18 Monate), nach 5 Jahren noch signifikante Antikörperkonzentrationen (> /= 10) im Neutralisationstest (Wittermann 2009). Bei 99% von 222 geimpften Erwachsenen (19-51 Jahre) fanden sich 5 Jahre nach abgeschlossener Impfung (Schema: Tag 0-7-21-<18 Monate) signifikante Werte (> /= 10) im Neutralisationstest (Plentz 2009). Weitere Studien zeigten hinsichtlich Immunogenität und Langzeitpersistenz neutralisierender Antikörper ähnliche Ergebnisse (Rendi-Wagner 2007, Loew-Baselli 2006, Beran 2004). In einer Metaanalyse, in welche 6.586 Erwachsene und 1.598 Kinder eingeschlossen wurden, fanden sich (unabhängig vom untersuchten Impfstoff) Serokonversionsraten über 87% (Demicheli 2009). Schließlich zeigt die mit großem Erfolg durchgeführte Impfkampagne in Österreich (Kunz 2003), dass sich mit drei Impfungen innerhalb von Risikopopulationen Schutzraten von 96-98,7% erzielen lassen. Nach Etablierung der FSME-Impfung in der österreichischen Bevölkerung waren durchschnittlich nur 40-100 Erkrankungen pro Jahr zu verzeichnen (2007: 46, 2008: 86, bei einer Durchimpfungsrate von etwa 85%), im Vergleich zu durchschnittlich 500-800 Erkrankungen pro Jahr zwischen 1973 und 1982 (persl. Information Prof. Schmutzhard, Innsbruck). Breakthrough-Infektionen sind selten. Eine Erkrankung trotz Impfung wurde in seltenen Fällen bei Älteren beobachtet. Mit zunehmendem Lebensalter muss mit verminderter Antikörperbildung und mit erhöhten Abklingquoten bestehender Antikörperkonzentrationen gerechnet werden. Dies gilt jedoch für viele Impfungen und ist nicht nur für die FSME-Impfung, sondern beispielsweise auch für die Tetanus-Impfung beschrieben (Hainz 2005). Völlig ungeklärt ist hingegen, ob die Antikörperbildung allein zur Beurteilung des Impfschutzes hinreicht und ob nicht z.B. Defizite in der zellulären Immunität eine wesentlichere Rolle bei Breakthrough-Infektionen spielen (Kleiter 2007). Das bekannte Phänomen der Non- und Lowresponsiveness (u.a. geschlechts- und alterskorreliert) bei etwa 5-10% der Hepatitis B-Geimpften führte nicht zur Empfehlung einer generellen Verkürzung von Boosterintervallen (z.B. von 10 auf 3 bis 5 Jahre) für alle Geimpften (Sjögren 2005). Auch der in der Praxis bewährte, von der Ständigen Impfkommission (STIKO) vertretene Grundsatz „jede Impfung zählt“, wurde in den Fachinformationen der FSME-Impfstoffhersteller zumindest punktuell verlassen (siehe Tabelle, Zeile „Vergessene Auffrischimpfung“). Während es wenig Bedenken im Hinblick auf die Kompatibilität beider FSME-Impfstoffe gibt (Marth 2004), ist nicht definiert, nach welchen Kriterien bei alternierendem Impfschema (Verwendung von Encepur® UND FSME-Immun®) „weitergeimpft“ wird. Daher ist zu erwägen, bei einem Präparat zu bleiben.
Fazit
Je nach Ausmaß der Exposition, Einschränkungen des Immunsystems und/oder höherem Lebensalter können Impfabstände variiert werden und/oder Antikörpertests durchgeführt und/oder zusätzliche Impfungen gegeben werden. In entsprechenden Einzelfällen oder innerhalb bestimmter Risikogruppen (mit deutlich erhöhter Suszeptibilität und/oder deutlich erhöhter Exposition) erscheint es sehr sinnvoll, diese Möglichkeiten auszuschöpfen. Aber im Falle der überwiegende Mehrzahl der Geimpften sind vereinfachte und stärker an der Praxis orientierte Impfempfehlungen (ähnlich der Handhabung bei Tetanus, Diphtherie und Hepatitis B) ausdrücklich wünschenswert. Jeder Arztkontakt kann genutzt werden, um den bestehenden Impfschutz zu überprüfen und fehlende oder unvollständige Impfungen nachzuholen. Der von den Herstellern vorgegebene Rahmen erscheint besonders hinsichtlich der genannten Impfintervalle und Alterskategorien als zu starr, teilweise inkonsistent und nicht transparent genug. Empfehlungen sind aus dem öffentlich vorliegenden Datenmaterial nur unzureichend ableitbar.
Link
Literatur
- Beran J, Douda P, Gniel D, Zent O. Long-term immunity after vaccination against tick-borne encephalitis with Encepur® using the rapid vaccination schedule. Int J Med Microbiol 2004; 293 Suppl 37: 130-3.
- Demicheli V, Debalini MG, Rivetti A. Vaccines for preventing tick-borne encephalitis. Cochrane Database Syst Rev 2009; (1): CD000977.
- Hainz U, Jenewein B, Asch E, Pfeiffer KP, Berger P, Grubeck-Loebenstein B. Insufficient protection for healthy elderly adults by tetanus and TBE vaccines. Vaccine 2005; 23: 3232-5.
- Kleiter I, Jilg W, Bogdahn U, Steinbrecher A. Delayed humoral immunity in a patient with severe tick-borne enzephalitis after complete active vaccination. Infection 2007; 35: 26-9.
- Kunz C. TBE vaccination and the Autrian experience. Vaccine 2003; 21 Suppl 1: S50-5.
- Loew-Baselli A, Konior R, Pavlova BG, Fritsch S, Poellabauer E, Maritsch F, et al. Safety and immunogenicity of the modified adult tick-borne encephalitis vaccine FSME-Immun®: results of two large phase 3 clinical studies. Vaccine 2006; 24: 5256-63.
- Marth E, Kleinhappl B, Jelovcan S. Stimulation of the immune system by different TBE-virus vaccines. Int J Med Microbiol 2004; 293 Suppl 37: 139-44.
- Plentz A, Jilg W, Schwarz TF, Kuhr HB, Zent O. Long-term persistence of tick-borne encephalitis antibodies in adults 5 years after booster vaccination with Encepur® Adults. Vaccine 2009; 27:853-6.
- Rendi-Wagner P, Paulke-Korinek M, Kundi M, Wiedermann U, Laaber B, Kollaritsch H. Antibody persistence following booster vaccination against tick-borne encephalitis: 3-year post booster follow-up. Vaccine 2007; 25: 5097-101.
- Sjögren MH. Prevention of hepatitis B in nonresponders to initial hepatitis B virus vaccination. Am J Med 2005; 118 Suppl 10A: 34S-39S.
- Wittermann C, Petri E, Zent O. Long-term persistence of tick-borne encephalitis antibodies in children 5 years after first booster vaccination with Encepur® Children. Vaccine 2009; 27: 1585-8.
MG / HEF, 30.06.2010
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