Fachinformationen - FSME Impfschemata


FSME-Impfung

Ist eine Harmonisierung der Herstellerinformationen sinnvoll?

Dr. Matthias Günther

Die Frage, ob eine FSME-Impfung notwendig ist und wie hinsichtlich unterschiedlicher Impfschemata verfahren werden soll, ist nicht immer einfach zu beantworten.

Die Erkrankung

FSME wird durch ein Virus (Flavivirus, RNA) ausgelöst, das durch Zecken (überwiegend Ixodes ricinus und I. persulcatus) auf den Menschen überträgt, aber nicht jede Zecke ist mit dem FSME-Virus infiziert, und nicht jeder Stich macht krank. In Endemiegebieten werden Infektionsraten der Zeckenpopulationen in Größenordnungen zwischen 0,1% und 5% beschrieben (z.B. Süss 2004).

Die Mehrzahl der Infektionen findet sich in Bayern und Baden-Würtemberg, ferner in geringerem Ausmaß in Hessen, Thüringen und Rheinland-Pfalz. In Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen, Sachsen und Sachsen-Anhalt werden nur sporadisch Infektionen beobachtet. Eine saisonale Häufung findet sich zwischen April und November. Die Inkubationszeit liegt zwischen drei und 28 Tagen (in der Regel 10 Tage). Ist die Infektion überstanden, besteht eine lebenslange Immunität.

Die Erkrankung beginnt mit Fieber, Glieder- und Kopfschmerzen. In 60-70% der Fälle verläuft die Infektion ohne Krankheitserscheinung, etwa 30% der infizierten Personen erkranken mit manifesten Symptomen, die jedoch meist nur als grippaler Infekt wahrgenommen werden. Bei ca. 20% der Erkrankten zeigt die Infektion einen biphasischen hochfieberhaften Verlauf in Verbindung mit neurologischen Symptomen bis hin zur Meningitis. Bei schwereren Verlaufsformen sind auch Enzephalitiden möglich, dann kommen zusätzlich zu den meningitischen Symptomen insbesondere noch Bewusstseinsstörungen hinzu. Je älter der Patient, desto wahrscheinlicher sind Meningomyelitiden oder Enzephalomeningomyelitiden. Bei rund 10-20% der Patienten mit schwerem Krankheitsverlauf ist mit lang anhaltenden Beschwerden oder permanenten neurologischen Residuen zu rechnen, vor allem Konzentrationsstörungen, Kopfschmerz, bis hin zu Psychosen. Auch motorische Lähmungen können zurückbleiben. Etwa ein bis zwei Prozent der Patienten, bei denen das Virus das zentrale Nervensystem befällt, sterben. Bei Kindern sind Folgeerkrankungen, bleibende Schäden oder tödliche Verläufe deutlich seltener als bei Erwachsenen, jedoch sind fatale Verläufe durchaus möglich. Maßgeblich für die Diagnostik ist der Nachweis von spezifischen Antikörpern im Blut. Ein direkter Virusnachweis kann mittels PCR versucht werden.

Das Risiko
Das Risiko einer FSME Infektion abzuschätzen ist schwierig. Ein neuerer Ansatz ist die Entwicklung mathematischer Modelle, die Klimadaten und Dynamiken von Wildtierpopulationen berücksichtigen und zumindest hinsichtlich größerer Ausschläge der Erkrankungsraten eine gute prognostische Aussagekraft besitzen (Haemig 2011). Üblicherweise halten sich die Empfehlungen von Experten an die Zahl der Neuerkrankungen. Allerdings können gerade in Regionen mit relativ hohem Risiko Neuerkrankungsraten sinken, wenn viele Einwohner geimpft sind.  

Beispiel Österreich, Tschechien, Schweden und Deutschland:

In Österreich (8,44 Mio. Einwohner) wurden 80-90% der Bevölkerung mindestens einmal in ihrem Leben gegen FSME geimpft. Die Zahl der Infektionen liegt hier seit 1997 unter 100: 2009 waren es 79 Fälle. Erstmalig im Jahr 2011 wurde die Marke von 100 Erkrankungen mit 113 Fällen wieder deutlich überschritten. In der Tschechien (10,52 Mio. Einwohner), einem Land mit niedrigen Durchimpfungsraten wurden dagegen im Jahr 2009  815 Fälle registriert. Zwei der Infektionen in Österreich 2009 verliefen tödlich, eine davon bei einer etwa 70jährigen Frau, die geimpft war. Im Jahr 2011 waren in Österreich vier Todesfälle zu verzeichnen, darunter auch ein fünfjähriges Kind, das nur zwei Teilimpfungen im Jahr 2007 erhalten hatte. Die Hälfte der Patienten 2009 in Österreich zeigten einen schwereren Krankheitsverlauf mit dem klinischen Bild einer Meningoenzephalitis-Enzephalomyelitis- Radikulitis (Heinz 2010, Heinz 2012).

In Schweden (9,47 Mio. Einwohner) finden sich lediglich im südlichen Drittel des Landes FSME-Endemiegebiete. Ein Risiko besteht vor allem im Bereich der Südküste, auf den vorgelagerten Inseln und im Saimaa-Seengebiet. Die Durchimpfungsrate in Schweden ist niedrig. Im Großraum Stockholm sind maximal 30% der Einwohner geimpft. Zwischen Januar bis 26. September 2011 wurden landesweit 204 Erkrankungen gemeldet (Lundkvist 2011).

Deutschland: 2009 wurden in Deutschland 313 Erkrankungsfälle gemeldet. Erkrankungen wurden aus 95 Landkreisen gemeldet. Die Impfquote in den betroffenen Kreisen lag zwischen 2003 und 2008 im Bereich von 6,4% bis 57,4% (Tendenz insgesamt steigend) (Robert Koch Institut 2010).  2010 wurden deutschlandweit 260 Fälle gemeldet. Erkrankungen wurden in 94 Landkreisen registriert. In 99 überwiegend in Süddeutschland gelegenen Landkreisen fanden sich seit 2002 zumindest zeitweise Inzidenzen von > 1/100.000 Einwohnern. (Robert Koch Institut 2011)

Die regelmäßige epidemiologische Neubewertung des Risikos in einer Region ist die Grundlage für akkurate Impfempfehlungen, da die FSME sich durch ein stark fokales Auftreten auszeichnet. (Süss 2010, Stefanoff 2011).

Die Impfung
In Deutschland stehen zwei unterschiedliche FSME-Impfstoffe zur Verfügung:
Encepur® (Novartis Behring)
FSME-Immun® (Baxter)

Wobei für jeden der beiden Impfstoffe auch ein entsprechend niedriger dosiertes Präparat für Kinder existiert: FSME-Immun 0,25 ml Junior® und Encepur Kinder®.

Die Anwendung der FSME-Impfstoffe in der ärztlichen Praxis wird durch zwei Punkte erschwert:
Für Encepur® und FSME-Immun® gelten unterschiedliche Impfschemata.
Die vorliegenden Studienergebnisse führen bei den FSME-Impstoff Herstellern zu anderen Schlussfolgerungen, als ähnliche Daten im Falle vergleichbarer Impfstoffe.

Impfschemata
Soll beispielsweise ein Reisender oder Patient eine Impfung gegen Hepatitis A erhalten, so ist unabhängig vom Hersteller das gleiche Impfschema (Impfung Monat 0 und Monat 6-12) zu beachten. Ähnliche allgemein anwendbare Impfschemata finden sich für viele weitere Impfstoffe unabhängig vom Hersteller. Die von den o.g. Unternehmen empfohlenen Impfschemata der beiden in Deutschland verwendeten FSME-Impfstoffe sind nicht völlig kongruent zueinander (siehe Tabelle). Unterschiedliche Empfehlungen der Hersteller können zur Verunsicherung bei Ärzten und Patienten führen. Dabei scheint zumindest im Rahmen des Standardimpfschemas eine weitgehende Kompatibilität beider Impfstoffe zueinander zu bestehen (Marth 2004, Loew-Baselli 2006).
Die Grundimmunisierung gemäß Standardschema umfasst drei Impfungen, außerdem wird nach abgeschlossener Grundimmunisierung zwischen erster Auffrischimpfung und weiteren Auffrischimpfungen unterschieden. Des Weiteren existieren für beide Impfstoffe jeweils auch unterschiedliche Schnellimmunisierungsschemata.

Die Schemata weisen Gemeinsamkeiten auf


Fehlende Übereinstimmungen:

  Encepur ® FSME-Immun®
Zeitintervall zw. 2. und 3. Impfung 9-12 Monate 5-12 Monate
Weitere Auffrischimpfungen Alter 1-11 J.: alle 5 Jahre Alter 1-15: alle 3 Jahre
Weitere Auffrischungen Alter 12-49 J.: alle 5 Jahre Alter 16-49 J.: alle 3-5 Jahre
Vergessene Auffrischimpfung >5 Jahre Alter <50 J.: 1 Impfung
Alter > 50 J.: 2 Impf. Woche: 0,4
Keine Angabe*
Vergessene Auffrischimpfung
> 10 Jahre
Alter < 50 J.: 2 Impf. Woche: 0,4 Keine Angabe*
Kinderimpfstoff 1-11 Jahre 1-15 Jahre
Schnellimpfschema Tag 0-7-21-<18 Monate Tag 0-14; 3. Impfung 5-12 Mo. nach
2. Impfung

(*) Hinweis des Herstellers (bezogen auf die Grundimmunisierung):
„Werden die empfohlenen Impfabstände zwischen den 3 Dosen überschritten, besteht möglicherweise kein verlässlicher Impfschutz...“

Interpretation der wissenschaftlichen Daten
In den vergangenen Jahren sind zahlreiche Studien veröffentlicht worden, in denen die verfügbaren Impfstoffe eine hervorragende Immunogenität zeigten. Beispielsweise fanden sich bei 99% der Kinder, die im Alter zwischen 1-11 Jahre geimpft wurden (Schema Tag 0-7-21-<18 Monate), nach 5 Jahren noch signifikante Antikörperkonzentrationen (> /= 10) im Neutralisationstest (Wittermann 2009). Bei 99% von 222 geimpften Erwachsenen (19-51 Jahre) fanden sich 5 Jahre nach abgeschlossener Impfung (Schema: Tag 0-7-21-<18 Monate) signifikante Titer (> /= 1:10) im Neutralisationstest (Plentz 2009). Weitere Studien zeigten hinsichtlich Immunogenität und Langzeitpersistenz neutralisierender Antikörper ähnliche Ergebnisse (Rendi-Wagner 2007, Loew-Baselli 2006, Beran 2004). In einer Metaanalyse, in welche 6.586 Erwachsene und 1.598 Kinder eingeschlossen wurden, fanden sich (unabhängig vom untersuchten Impfstoff) Serokonversionsraten über 87% (Demicheli 2009). Schließlich zeigt die mit großem Erfolg durchgeführte Impfkampagne in Österreich (Kunz 2003), dass sich mit drei Impfungen innerhalb von Risikopopulationen Schutzraten von 96-98,7% erzielen lassen. Nach Etablierung der FSME-Impfung in der österreichischen Bevölkerung waren durchschnittlich nur 40-100 Erkrankungen pro Jahr zu verzeichnen (2007: 46 Fälle, 2008: 86 Fälle, bei einer Durchimpfungsrate von etwa 85%), im Vergleich zu durchschnittlich 500-800 Erkrankungen pro Jahr zwischen 1973 und 1982 [persl. Information Prof. Schmutzhard, Innsbruck].

Breakthrough-Infektionen sind selten. Eine Erkrankung trotz Impfung wurde in seltenen Fällen bei Älteren beobachtet.(Kunz 2003) Mit zunehmendem Lebensalter muss mit verminderter Antikörperbildung und mit erhöhten Abklingquoten bestehender Antikörperkonzentrationen gerechnet werden. So fanden sich sechs Jahre nach Auffrischimpfung bei 86-96% der Studienteilnehmer neutralisierende Antikörpertiter >= 1:10. In der Gruppe der >60-Jährigen fanden sich geringere Raten als in der Gruppe der <60-Jährigen (Paulke-Korinek 2009). Dies gilt jedoch für viele Impfungen und ist nicht nur für die FSME-Impfung, sondern beispielsweise auch für die Tetanus-Impfung beschrieben (Hainz 2005). Völlig ungeklärt ist hingegen, ob die Antikörperbildung allein zur Beurteilung des Impfschutzes hinreicht und ob nicht z.B. Defizite in der zellulären Immunität eine wesentlichere Rolle bei Breakthrough-Infektionen spielen (Kleiter 2007). Das bekannte Phänomen der Non- und Lowresponsiveness (u.a. geschlechts- und alterskorreliert) bei etwa 5-10% der Hepatitis B-Geimpften führte nicht zur Empfehlung einer generellen Verkürzung von Boosterintervallen für alle Geimpften (Sjögren 2005). Auch der in der Praxis bewährte, von der Ständigen Impfkommission (STIKO) vertretene Grundsatz „Jede Impfung zählt“, wurde in den Fachinformationen der FSME-Impfstoffhersteller zumindest punktuell verlassen (siehe Tabelle, Zeilen „Vergessene Auffrischimpfung“).

Fazit
In entsprechenden Einzelfällen oder innerhalb bestimmter Risikogruppen, zum Beispiel bei Immunsupprimierten, erscheint es sehr sinnvoll, bestehende Möglichkeiten wie Verkürzung von Impfabständen, Antikörpertests oder Verabreichung zusätzlicher Impfungen auszuschöpfen. Aber im Falle der überwiegenden Mehrzahl der Geimpften wären vereinfachte und stärker an der Praxis orientierte Impfempfehlungen (ähnlich der Handhabung bei Tetanus, Diphtherie und Keuchhusten) wünschenswert. Jeder Arztkontakt kann genutzt werden, um den bestehenden Impfschutz zu überprüfen und fehlende oder unvollständige Impfungen nachzuholen. Der Ansatz, Menschen in höherem Lebensalter durch verkürzte Booster-Intervalle einen verbesserten Schutz zu bieten, ist durchaus nachvollziehbar, zumal in Endemiegebieten jährlich Erkrankungs- und Todesfälle zu verzeichnen sind, wenn auch meist bei Un- oder unvollständig Geimpften. Grundsätzlich wäre eine stärkere Harmonisierung der Hersteller-Empfehlungen auf Grundlage vorhandener Daten und gegebenenfalls im Zuge weiterer klinischer Studien jedoch wünschenswert. 

Literatur

Links

 

MG , 18.10.2012



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