Fachinformationen - HPV-Impfung


HPV-Impfung:

Seit 2007 sind in Deutschland zwei Impfstoffe gegen Infektionen mit Humanen Papilloma Viren (HPV) zugelassen (Gardasil® und Cervarix®). Einige Viren dieses Typs stehen in ursächlichem Zusammenhang mit der Entwicklung des Gebärmutterhalskrebses (Zervixkarzinom). In vielen Industrieländern wird die Impfung für junge Mädchen empfohlen. In Entwicklungsländern steht der Impfstoff aus Kostengründen nicht zur Verfügung.

Zervixkarzinom
Das Zervixkarzinom ist weltweit nach Brustkrebs die zweithäufigste Krebserkrankung bei Frauen: etwa 500.000 Neuerkrankungen werden jährlich gemeldet und etwa die Hälfte dieser Patientinnen versterben an ihrer Erkrankung (Markman 2007, Raffle 2007). 80% dieser Karzinomerkrankungen kommen in Entwicklungsländern vor. Nach Auswertung der Daten von 2005 und 2006 in Deutschland erkrankten jährlich etwa 6.000 Frauen. Der Trend der Erkrankungs- und Sterberaten ist rückläufig (RKI 2010).

Das Zervixkarzinom entwickelt sich auf der Basis zellulärer Veränderungen, die in der Grenzzone zweier Zellschichten am äußeren Muttermund der Gebärmutter entstehen. An dieser Stelle treffen dachziegelartig geschichtete Plattenepithel-Zellen auf Schleimzellen mit Flimmerhärchen.

Die Mehrzahl der Karzinome entsteht aus Störungen des Wachstums von Plattenepithelzellen. Die Karzinomentstehung verläuft sehr langsam und beginnt mit geringen Veränderungen (Dysplasien oder cervicalen intraepithelialen Neoplasien, CIN I-II), die in der Mehrzahl der Fälle (bis zu 90%) innerhalb von zwei Jahren spontan abheilen und dann nicht mehr nachweisbar sind. Nach Jahren können sich aus diesen Veränderungen auch Krebs-Vorstufen entwickeln (CIN III, "schwere Dysplasien" und "Carcinoma in situ"). Diese Veränderungen bleiben zunächst lokal begrenzt, aber bilden sich in der Regel nicht mehr spontan zurück. Aus solchen Zellveränderungen kann sich dann das so genannte mikroinvasive Karzinom (MIC) entwickeln, dass in einem zunächst winzigen Bereich in das umgebende Gewebe unter der Hautgrenze einbricht. Aus einem MIC entsteht dann das vollentwickelte Karzinom, dass sich rasch über eine Streuung von Zellen über die Lymphbahnen kleinen Beckens ausbreiten kann. Frauen mit lokal behandelten schwerwiegenden Zellveränderungen (CIN III) tragen ein erhöhtes Risiko für das Auftreten anderer Krebserkrankungen in der Genital- und Analregion auch noch Jahrzehnte später (Edgren 2007, Strander 2007).

Die Vorstufen des Zervixkarzinoms können bei der Krebsvorsorgeuntersuchung frühzeitig erkannt werden, in dem unter genauer Sicht (Kolposkopie) ein Abstrich aus dem Muttermund entnommen wird. Die entnommenen Zellen werden anschließend mikroskopisch auf ihre Qualität hin beurteilt (Pap-Abstrich). Bei Frauen, die das Angebot zu regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen nicht wahrnehmen, steigt das Risiko, dass Frühstadien des Krebes übersehen werden. Weil Abstriche auch unsachgemäß durchgeführt oder falsch beurteilt werden können, ist eine strikte Qualitätskontrolle nötig.

Problematisch bei der Krebsvorsorge ist die Gefahr falsch positiver Diagnosen und unnötiger Behandlungen: in England kommen auf einen verhinderten Todesfall an Zervixkarzinom 150 Frauen mit auffälligen Abstrichergebnissen (CIN I-III), von denen etwa 80 zur Behandlung überwiesen werden (Raffle 2007).

Bei nahezu allen Zervixkarzinomen liegt eine Infektion mit bestimmten menschlichen Papillomviren vor. Tests, die HP-Viren nachweisen, liefern daher wertvolle zusätzliche Information; z.B. kann die Rate der falsch positiven Pap-Befunde deutlich reduziert werden, diese Tests sind noch kein Ersatz für Pap-Abstriche (Naucler 2007), ihr Nutzen gegenüber Abstrichen wird geprüft (Cochrane 2011).

Viele Faktoren führen zur Entstehung  des Zervixkarzinoms
Neben einer Infektion mit HPV sind zahlreiche andere Faktoren für die Entwicklung zur Bösartigkeit von Bedeutung (Bosch 2007):

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HPV

Die menschlichen Papillomviren (Human Papilloma Virus) bilden eine weltweit verbreitete Gruppe von Viren, von denen etwa 150 verschiedene Typen beschrieben sind. 30 dieser Virustypen befallen fast ausschließlich die dachziegelartig geschichteten, unverhornten Hautzellen des Genital- und Analbereiches (Schiffman 2007). Sie werden unterschieden in:


Die Infektion wird über Hautkontakt übertragen, meist durch ungeschützten Genitalverkehr. HPV zählt weltweit zu den häufigsten sexuell übertragbaren Erregern. In Europa sind über 30% der sexuell aktiven Bevölkerung infiziert, bei etwa 10% kann Virus-DNA nachgewiesen werden (latente Infektion). In England sind im Alter von 16 Jahren schon über 10% der Mädchen mit einem der HPV-Typen infiziert (Jit 2007). In Regionen, in denen man eine hohe Durchseuchung mit Erregern anderer sexuell übertragbarer Erkrankungen findet, werden häufig auch hohe HPV-Infektionsraten festgestellt (z.B. in vielen Ländern Afrikas). Die Häufigkeit der HPV Infektion in Deutschland soll im Rahmen einer Prävalenzstudie des RKI geklärt werden.

Sichtbare Wucherungen der infizierten Plattenepithelzellen am Ort der Infektion (im Genital-, Oral- und Analbereich als Feigwarzen) sind meist gutartig. Die Läsionen heilen unbehandelt nach ein bis zwei Jahren ab, werden aber in der Regel aus kosmetischen Gründen beseitigt. Die Infektion kann über Jahre symptomlos aktiv bleiben und dabei weitergetragen werden.

Notwendige Vorbeugung vor Zervixkarziom unabhängig von der Impfung

HPV-Impfung
In Deutschland sind folgende Impfstoffe zugelassen:

Virusartige Partikel, die zur Impfstoffherstellung vom L1-Protein von HPV-16 zusammengestellt wurden:

Nach den bisherigen Erfahrungen sind die Impfstoffe hocheffektiv (>90-100%) hinsichtlich der Verhinderung einer bleibenden HPV-Infektion der jeweiligen Typen, und sie vermindern auch deutlich das Entstehen von Zellveränderungen an der Zervix, die sich später über Jahre in Krebsvorstufen und Krebs entwickeln können (Dysplasien Grad CIN I-II) (Rambout 2007, Brotherton 2011). Dieser Nutzen der Impfung besteht insbesondere bei Personen, die noch keine sexuellen Kontakte hatten. Wie lange dieser Schutz anhält ist ungeklärt. Die Beurteilung der Effektivität bezüglich der Verhinderung höherer Schweregrade (CIN III ohne Berücksichtigung von CIN I-II) oder von mikroinvasiven Karzinomen ist aufgrund der Datenlage schwierig. Erste Hinweise auf einen positiven Effekt in Australien (Brotherton 2011) werden in einem Begleiteditorial mit Zurückhaltung beurteilt (Saraiya 2011). Bis 2012 konnte die Frage, ob und wenn ja wie viele Zervixkarzinome durch Impfungen verhindert werden, nicht beantwortet werden (Sawaya 2007, Paavonen 2009, Castellsague 2011, Sarayia 2011, at 2011).

Bei Frauen, die vor der Impfung infiziert waren (HPV-DNA-Nachweis), führte die Impfung nicht zu einer schnelleren Beseitigung des Virus (Hildesheim 2007, Sawaya 2007), daher spielt die Impfung keine Rolle bei der Behandlung der Infektion (Markowitz 2007).

Empfehlungen der STIKO

Welche Risiken sind mit der Impfung verbunden?

Die Impfstoffe wurden vor Zulassung auf Ihre Verträglichkeit verglichen mit Injektionen, die keinen Wirkstoff aber ähnliche Zusatzstoffe enthielten wie der Impfstoff selbst (Aluminium bei Gardasil®). Da im Wesentlichen die Zusatzstoffe für unerwünschte Wirkungen verantwortlich sind, waren die Nebenwirkungsprofile bei geimpften und den Kontrollen ähnlich. Nach unterschiedlichen Quellen klagten etwa 90% der Geimpften über Schmerzen an der Injektionsstelle und über 15% fühlten sich durch andere vorübergehende Beschwerden in ihren Alltagsaktivitäten behindert. Es wurde im Zusammenhang mit der Impfung u.a. über z.T. bleibende neurologische Störungen unterschiedlichen Schweregrades und Störungen des Immunsystems berichtet, wobei ein ursächlicher Zusammenhang mit der Impfung bei Krankheiten, bei denen viele Faktoren von Bedeutung sein können, meist schwer zu belegen ist.

Viele Fragen sind weiterhin offen
Die Abwägung von Nutzen und Risiken der Impfung kann nur durch Langzeitstudien erfolgen (Sawaya 2007, Lippman 2007, Cochrane 2011). Ergebnisse solcher Studien liegen 2012 nicht vor.

Screeningtests und Screeningprogramme bleiben weiterhin unverzichtbar (Harper 2010, Zitat) und ihre Ergebnisqualität muss weiter verbessert werden (Denny 2012, Zitat)

Es fehlt der Beleg, dass die Impfung wirksam vor der Entstehung des Zervixkarzinoms schützt und die Zahl der Erkrankungs- und Sterblichkeitsraten von Zervixkarzinomen senkt (Tomljenovic 2011, Zitat).

Das Risiko für das Auftreten einer späteren Erkrankung könnte bei Jugendlichen mit niedrigem Risiko für Zervixkarzinom niedriger sein als das Risiko des Auftretens z.t. auch schwerer Nebenwirkungen, inkl. Sterblichkeit (Tomljenovic  2012, Zitat).

Weiterhin unklar ist 

Viele dieser Fragen werden sich erst im Laufe von Jahrzehnten beantworten lassen. Die Analyse der vorhandenen Daten ist Grundlage eines laufenden Reviewprojektes (Cochrane 2011).

Vor dem Hintergrund der unsicheren Datenlage müssen sich Informationsbroschüren und Empfehlungen an der vorhandenen Evidenz zu Nutzen und Risiken orientieren, und nicht an dem, was durch die Impfung an Wirkung erhofft wird (Harper 2010, Tomljenovic J Law Med Ethics und Ann of Med 2012, Zitate).

Beratung zur Impfung

Die Beratung zur HPV Impfung muss in abgewogener Form erfolgen und auf der Basis evidenzbasierter Informationen, damit die Nutzerinnen eine selbstbestimmte Entscheidung treffen können (Harper 20120, Zitat).

Auch die Grenzen des Wissens müssen aufgezeigt werden, insbesondere die Tatsache, dass die Abwägung von Nutzen und Risiken der Impfung z.Z. noch nicht abschließend beurteilt werden kann.

Es muss daraufhingewiesen werden, dass bei der Entstehung von Zervixkarzinomen außer HP-Viren auch andere begleitende Ursachen von Bedeutung sind, insbesondere

Besonders wichtig ist es, die Notwendigkeit von regelmäßigen Krebsvorsorgeuntersuchungen (Zervixabstrich) unabhängig von der Durchführung einer Impfung zu betonen.

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Literatur (Zitate)

 

HEF, 26.07.2013



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