Fachinformationen - Pneumokokkenimpfung


Pneumokokken-Impfung: Eine orientierende Nutzenbewertung

Pneumokokken sind weltweit relevante Erreger bakterieller Pneumonie, Meningitis und Sepsis bei Kindern, insbesondere unter fünf Jahren. Auf das Jahr 2000 bezogene Schätzungen gehen von weltweit 826.000 Pneumokokken-bedingten Todesfällen bei Kindern im Alter bis 59 Monate aus. Bei etwa elf Prozent dieser Kinder lag eine HIV-Infektion zugrunde (O`Brien 2009).

Ein systematischer Review fand bei Kindern in Süd- und Mittelamerika, im Alter unter fünf Jahren,  919 Episoden ambulant erworbener Pneumonien (ohne Tuberkulose) auf 100.000 Kinderjahre. Mit 11% war Streptococcus pneumoniae der häufigste Erreger, noch vor Haemophilus influenzae und Mycoplasma pneumoniae. Unter den Pneumokokken-Isolaten dominierte der Serotyp 14. Die Impfung gegen Streptococcus pneumoniae wird für einen nicht unerheblichen Teil der Bevölkerung empfohlen. Die Empfehlung gilt gemäß der Ständigen Kommission am Robert Koch Institut vor allem für Säuglinge, Personen ab 60 Jahre, aber auch für Immungeschwächte sowie für Patienten mit chronischen Erkrankungen.

Bildquelle: Jäger

Impfung bei Kindern

Eine dänische Arbeitsgruppe untersuchte die Häufigkeit von invasiven Pneumokokkeninfektionen vor und nach Einführung des konjugierten 7-valenten Pneumokokkenimpfstoffs [PCV7, z.B. Prevnar(R)/Prevenar(R)]. Verglichen wurden Erkrankungen und Todesfälle innerhalb von acht Jahren (vor Einführung von PCV7) mit Erkrankungen und Todesfällen innerhalb von drei Jahren (nach Einführung von PCV7). Es fand sich eine Abnahme der Inzidenz invasiver Pneumokokkenerkrankungen von 26,7 auf 16,3 (bezogen auf 100.000 Kinder) und eine Abnahme der Letalität von 1,8% auf 0%. Die Häufigkeit von invasiven Pneumokokkeninfektionen durch nicht im Impstoff enthaltene Serotypen nahm in der Gesamtbevölkerung im Vergleich der beiden Beobachtungsintervalle hingegen signifikant zu. (Ingels 2012)

Auch eine Veröffentlichung innerhalb der Cochrane Collaboration kommt zu dem Schluss, dass die Impfung mit konjugierten Pneumokokkenimpfstoffen eine effektive Maßnahme zur Prävention von invasiven Pneumokokkeninfektionen im Kindesalter (< 2 Jahre) und Verringerung der Mortalität darstellt. (Lucero 2009)

Positive Effekte im Hinblick auf die Prävention der Otitis media werden von Cochrane jedoch lediglich als marginal eingestuft. Geimpfte Kinder sind zu etwa 6-7% seltener betroffen als ungeimpfte (Jansen 2009). Der individuelle Nutzen mag damit relativ gering sein. Dies ist beachtenswert, da gerade der Schutz vor Otitis media ein wichtiges Marketing-Argument für die Verwendung konjugierter Pneumokokken-Impfstoffe darstellt. Auf der Ebene des Gesundheitswesens bedeutet eine Verringerung der Otitis media Fälle um bis zu 7% allerdings eine erhebliche Verringerung der Krankheitslast sowie deutliche Kosteneinsparungen. Konjugierte Pneumokokken-Impfstoffe der zweiten Generation, die Haemphilus influenzae D als Konjugatantigen enthalten [sog. PhiD-CV -Impfstoffe z.B. Synflorix(R)] scheinen im Vergleich zu den klassischen konjugierten Impfstoffen (PCV7 und PCV13) vor allem ein günstigeres Kosten-Nutzen-Profil zu besitzen (Robberstad 2011).

Polysaccharid-Impfung bei Erwachsenen

Obwohl Leitlinien (STIKO, AWMF etc.) in breitem Umfang die Pneumokokken-Impfung für ältere, chronisch kranke oder immungeschwächte Erwachsene empfehlen, wird der Nutzen dieser Impfung kontrovers diskutiert. Der Polysaccharidimpfstoff (PPV) zeigte bei der Prävention invasiver Pneumokokkenerkrankungen in einer groß angelegten Fall-Kontroll-Studie bei US-Amerikanern eine klinische Effektivität (i.S. von Schutz vor Erkrankung) von 61% bei Immungesunden und 21% bei Personen mit Immunschwäche. Mit zunehmendem Alter und zunehmendem Zeitintervall seit letzter Impfung zeigte die klinische Effektivität der Impfung eine abnehmende Tendenz (Shapiro 1991). Auch im Rahmen einer Arbeit der Cochrane Collaboration Group fand sich eine starke Evidenz für die Prävention invasiver Pneumokokkeninfektionen durch den Einsatz von Polysaccharidimpfstoffen. Der Nutzen der Impfung in der Gruppe der chronisch Kranken war weniger deutlich ausgeprägt. Ein nennenswerter Einfluss von PPV auf die Gesamtsterblichkeit fand sich innerhalb der Studienpopulationen nicht (Moberley 2008).
Zusammenfassungen verschiedener Metaanalysen lieferten ein ähnliches Bild, die klinische Effektivität zur Verhinderung von invasiven Pneumokokkeninfektionen bei Erwachsenen lag in der gesamten Studienpopulation im Bereich zwischen 63 und 83%, in der Gruppe chronisch Kranker jedoch nur zwischen 0 und 42% (Gaillat 2009).

Zahlreiche medizinökonomische Studien kommen zu dem Schluss, dass eine Kosteneffizienz für den Einsatz von Polysaccharidimpfstoffen besteht. Diese Studien gehen jedoch z.T. von Grundannahmen aus, wie einer klinschen Effektivität von 75% im ersten Jahr nach Impfung, die sehr diskussionswürdig sind. Auch ist noch nicht berücksichtigt, inwieweit die Einführung der konjugierten Impfstoffe bei Kindern die Gesamtmorbidität durch Pneumokokken innerhalb der Bevölkerung verändert (Pitsiou 2011).

Konjugierte Pneumokokkenimpfstoffe bei Erwachsenen

Indirekte Effekte
Die Einführung konjugierter Pneumokokkenimpfstoffe bei Kindern scheint auch indirekt einen günstigen Effekt auf die Häufigkeit invasiver Pneumokokkenerkrankungen bei älteren Erwachsenen zu haben (Posfay-Barbe 2004). Dies kann dadurch erklärt werden, dass Impfprogramme mit konjugierten Pneumokokkenimpfstoffen die Zahl der Personen mit Besiedelung des Nasen-Rachen-Raums (Carrier) verringern. Mit zunehmender Impfrate in der Bevölkerung genießen die Ungeimpften auch zunehmend die Vorteile einer Herdenimmunität. Dies gilt vor allem für Immungeschwächte, zum Beispiel Hiv-Positive (Flannery 2006). Häufiger gibt es jedoch Besiedelungen durch Serotypen, die nicht von den konjugierten Impfstoffen abgedeckt werden. Eine Anpassung der Impfstoffzusammensetzung an die jeweilige epidemiologische Situation könnte damit erforderlich werden (Isaacman 2010).

Direkte Effekte
Da sich die konjugierten Pneumokokken-Impfstoffe bei Kindern weitgehend bewährt haben und der Nutzen der Polysaccharidimpfstoffen bei Erwachsenen nur als mäßig hoch anzusetzen ist, stellt sich die Frage, ob die Erwachsenen bei denen eine Pneumokokkenimpfung indiziert ist (z.B. die > 60-Jährigen) nicht auch von konjugierten Impfstoffen profitieren würden. Erste Studien in dieser Richtung zeigten zwar insgesamt gute Immunantworten (bes. Antikörperbildung) bei zuvor mit Polysaccharidimpfstoff geimpften Erwachsenen. Mit zunehmendem Alter fiel die Antikörperproduktion jedoch deutlich schwächer aus. Bezogen auf Erwachsene dürfte die Dosis des PCV7 (Kinder)-Impfstoffs zu gering sein. Auch ist noch unklar, ob die konjugierten Impfstoffe helfen können, akute Infektexzerbationen bei COLD zu verhindern. Ein weiterer Nachteil wäre die relativ geringe Serotyp-Abdeckung durch PCV7 Impfstoffe (Pitsiou 2011).
PCV13 Impfstoffen wird daher derzeit ein größeres Potenzial für nützliche Gesundheitseffekte bei Erwachsenen eingeräumt (Weycker 2012). Am 30. Dezember 2011 wurde durch die FDA ein PCV13 Impfstoff zur Prävention von Pneumonie und invasiven Pneumokokkeninfektionen für Personen ab 50 Jahre zugelassen (CDC 2012). Eine offizielle Empfehlung der US-amerikanischen Gesundheitsbehörden zur Impfung der >50-Jährigen mit PCV13-Impfstoff besteht jedoch aufgrund der fehlenden Evidenz des Nutzens noch nicht. Auch aus gesundheitsökonomischen Gründen erscheint es als sinnvoll, eine solche Empfehlung nicht auszusprechen, solange die Wirksamkeit der PCV13 Impfstoffe bei Risikogruppen, insbesondere im Hinblick auf die Vermeidung von Pneumonien, noch nicht belegt ist. (Rozenbaum 2012)

Fazit (n. Pitsiou 2011)

Literatur

 Weitere Artikel

 

MG , 02.11.2012



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