Fachinformationen - Prävention: Frauen und Reisen, 2005


Frauenspezifische Risiken bei Reisen und Langzeitaufenthalten

Helmut Jäger, Michael Wolf, in Kretschmer, Kusch, Scherbaum: Reisemedizin, Urban&Fischer, München, 2. Auflage 2005
 

Während Fernreisen sind Frauen besonderen gesundheitlichen Risiken ausgesetzt:

Um einige der genannten Risiken zu vermeiden, benötigen Frauen zusätzliche Informationen über das Gastland, wie z. B. zum erwarteten Verhalten von Frauen in Gesellschaft und Öffentlichkeit, zum Standard der Gesundheitseinrichtungen und zur Qualität zur Schwangerschaftsbetreuung sowie zur Verfügbarkeit von Empfängnisverhütungsmitteln. Vor einer Langzeitreise sollten gynäkologische Risiken ausgeschlossen werden.


Gesundheitsrisiken und Sexualität
Im Urlaub, insbesondere in warmen Klimazonen, ist Erotik häufiger präsent als in der Alltagsroutine. Die Ergebnisse der wenigen Studien über das Sexualverhalten von Frauen auf Reisen deuten darauf hin, dass Frauen selten den schnellen Sex suchen, aber eher nachlässiger mit dem Infektionsschutz umgehen als Männer (s. Kap. II, 5.3). (Bundesministerium für Gesundheit: AIDS. Sex, Tourismus, 1996) Anhand eines Erfahrungsberichts sollen am Beispiel „Orient“ einige Empfehlungen für alleinreisende Frauen aufgeführt werden.
 

Einschätzung des Risikos sexuell übertragbarer Infektionen

Hormoneller Rhythmus und Reisen
Klima-, Orts und Lebensveränderungen sind ein häufiger Grund für Blutungsunregelmäßigkeiten. In feuchtheißen Ländern kann die Regelblutung beschwerlicher verlaufen. Tampons sind in manchen Ländern nur schwer erhältlich und bei mangelnden hygienischen Voraussetzungen (Busbahnhöfe etc.) nicht leicht zu wechseln. Hygienische Binden sind meist vorzuziehen, allerdings verursachen sie oft ein lokal feuchtheißes Milieu (Hautreizungen, Förderung des Pilzwachstums) und bergen bei zu seltenem Wechsel in tropischen Ländern ein erhöhtes bakterielles Infektionsrisiko. Toilettenpapier ist nicht überall vorhanden, daher sollten Papiertaschentücher mitgeführt werden. Blasenentzündungen werden durch eng anliegende Nylon- oder Kunstfaserunterwäsche (feuchtes Milieu bei abgeschlossener Luftzufuhr) und durch geringe Flüssigkeitsausscheidung gefördert.
Empfängnisverhütung und Reisen

Auch bei längeren Aufenthalten und bestehendem Kinderwunsch ist es sinnvoll, im Gastland anfangs sicher zu verhüten, bis sich die Frau auf die neuen Lebensverhältnisse eingestellt hat. Bei kürzeren Aufenthalten ist es fast immer ratsam, eine Schwangerschaft aufzuschieben. Empfängnisverhütung oder auch ein möglicher Kinderwunsch sollte immer vor der Reise von dem Paar besprochen und geplant werden. Die Frau und ihr Partner müssen mit einer Verhütungsmethode vertraut sein, damit Anwendungsschwierigkeiten und Unverträglichkeitsprobleme rechtzeitig besprochen und behoben werden können. Die Verfügbarkeit der gewählten Empfängnisverhütungsmethode am Zielort muss bekannt sein.

Praxistipp bei Anwendung oraler Kontrazeption:

Auslandsaufenthalte während spezifischer Lebensphasen

Heranwachsende Frauen
Der Verlauf der Pubertät hängt bei Frauen außer von endokrinen Veränderungen wesentlich von gesellschaftlichen Faktoren, Kultur, Ernährung, Klima und Umweltfaktoren ab. Ein langer Auslandsaufenthalt kann sich positiv auswirken oder als zusätzlicher seelischer und körperlicher Stressfaktor die Pubertät belasten oder das Erreichen eines neuen Gleichgewichtes zwischen Körperlichkeit und seelischer Reife schwieriger gestalten. Mitteleuropäische Mädchen pubertieren im Durchschnitt ein bis eineinhalb Jahre später als ihre Altersgenossinnen in afrikanischen oder lateinamerikanischen Ländern. Der direkte Vergleich zu Gleichaltrigen kann zu Minderwertigkeitsgefühlen oder zu übertrieben schneller Anpassung an die neue Rolle führen. Der Wegfall von heimischen Bindungen in der Clique, in der Schule oder von gewohntem Freizeitverhalten in anderen Identifikationskonstellationen macht in der Pubertät besondere Schwierigkeiten.

Das Problem der besonderen Störanfälligkeit durch den Streß der Reise und die Unsicherheit im Gastland sollte bewußt sein. Dem sollte durch Auffinden eines neuen sozialen Umfeldes, z. B. über sportliche und andere Gruppenaktivitäten mit Gleichaltrigen, Rechnung getragen werden. Gelingt es nicht, einen altersadäquaten Ersatz im Gastland zu schaffen, kann es zu einem Ausbleiben der körperlichen bzw. seelischen Entwicklungen der Pubertät kommen. Häufige Folgen sind eine primäre Amenorrhö im Sinne einer sogenannten Notstandsamenorrhö bis hin zur Pubertas tarda. Neben leichteren Störungen, die von einer Dysmenorrhö bis zu Zyklusstörungen im weitesten Sinne reichen, können durch einen Auslandsaufenthalt auch schwere Eßstörungen im Sinne einer Anorexie bzw. Bulimie ausgelöst werden.

Alternativ zur fehlenden Anpassung kann eine überschnelle vermeintliche Adaptation an die neuen Umstände auftreten. Als Ausdruck eines reaktiven Assimilationswunsches und des Bedürfnisses nach Geborgenheit sowie neuer Rollenidentität kann es zur überstürzten Trennung vom Elternhaus sowie Kinderwunsch im Gastland kommen. Auch diese Entwicklung kann von Zyklusstörungen (Hypermenorrhö/ Dysmenorrhö) begleitet sein.
Sicherlich ist aber nicht jede dysfunktionelle Blutung während der Pubertät ein Indikator für schwerwiegende Probleme der Jugendlichen im Gastland. Meno-/Metrorrhagien als Ausdruck einer Follikelpersistenz oder Hypo- und Polymenorrhöen sind in der Pubertät häufig und im Rahmen der sensiblen Gleichgewichtseinstellung als physiologisch anzusehen.
 

Klimakterium
Mit dem Klimakterium ist das Erlöschen der Fortpflanzungsfähigkeit erreicht. Es geht einher mit der Umorientierung der gesamten Person auf die vierte Lebensphase und das Alter. Mitteleuropäische Frauen erleben das Klimakterium zwischen dem 47. und 55. Lebensjahr. Die endokrinen Veränderungen können auf der körperlichen Ebene Beschwerden wie Blutungsstörungen, Hitzewallungen, Osteoporose, Schlafstörungen, Kopfschmerzen und diffuse Befindlichkeitsstörungen verursachen. Der Hormonmangel kann an den Hormonzielorganen – den Genitalorganen, Haaren, Brust, Haut und anderen – Veränderungen verursachen, die zum Ausgangspunkt von Beschwerden werden können. Im seelischen Bereich stellt das Klimakterium wie jede andere Übergangsphase im Leben besondere Anforderungen, die darin bestehen, ein neues seelisches Gleichgewicht zu erringen. Störungen dieses langfristigen Prozesses können sich in Form von Depressionen, Orientierungslosigkeit, Schlafstörungen und Angstgefühlen auswirken. Eine allgemeine physiologische Abnahme der Leistungsfähigkeit wird zu schnell negativ bewertet und als Versagen empfunden.
In traditionellen Kulturen haben ältere Frauen als wichtiges Glied großer Familien oft eine sehr angesehene Position und bilden vergleichsweise deutlich weniger klimakterische Beschwerden aus. Diese Tatsache und das Vorhandensein wichtiger Aufgaben im Gastland können sich positiv auf die Reisenden auswirken, sofern der Aufenthalt subjektiv nicht als Überlastung empfunden wird.
Bei einer regelmäßigen Einnahme von Hormonpräparaten stellt sich die Frage, ob und in welcher Applikationsform diese Therapie während des Auslandsaufenthaltes fortgeführt werden soll. Im Falle einer Dauermedikation zur Vermeidung von Blutungsstörungen und bei guter Verträglichkeit empfiehlt sich, das bekannte Präparat weiter einzunehmen.

In den letzten vier Monaten vor Reiseantritt sollte kein Wechsel des Hormonpräparats oder der Applikationsform mehr vorgenommen werden. Neben Depot-Präparaten (z. B. Gynodian-Depot®) sind bei guter Verträglichkeit auch hormonhaltige Pflaster (z. B. Estracomp TTS®) günstig; hierbei ist jedoch zu beachten, dass solche Pflaster in feuchtheißem Klima häufig schlecht halten.

Die in warmen Ländern stärker zum Tragen kommende Ödemneigung sollte als relative Kontraindikation zur Hormoneinnahme genauso bedacht werden wie eine Neigung zu hypertonen Blutdruckwerten oder ein latenter Diabetes mellitus. Diese Manifestationen treten im 47. bis 55. Lebensjahr statistisch gesehen häufiger auf und können sich unter Hormoneinnahme verschlimmern. Die eingeschränkten Möglichkeiten einer klinischen Überwachung dieser Patientinnen im Gastland sollten bedacht werden.

Eine eingehende gynäkologische Untersuchung inklusive Brustuntersuchung ist vor Reiseantritt unbedingt anzuraten.
Eine Hormoneinstellung sollte kurz vor Reiseantritt nicht mehr begonnen werden.

Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett

Eine Schwangerschaft bewirkt normale körperliche und psychische Veränderungen und ist keine Krankheit. Die Empfänglichkeit für Krankheiten wird jedoch erhöht. Weiterhin können sich Reisestress und die Klimabelastung in tropischen Ländern ungünstig auf das Immunsystem auswirken. Da in vielen Ländern der Tropen und Subtropen mehr Infektionsgefahren bestehen als zu Hause, ist die Auswahl des Reiseziels und der Standard der Reise von entscheidender Bedeutung. Während der Schwangerschaft sollten Reisen erholsam sein, ohne außergewöhnliche Anstrengungen. (Sandbu, 2002, Samuel, 1998, Beeton, 1996)

Relativ unproblematisch ist eine Reise bei normaler Schwangerschaft im 2. Drittel (16.-24. Schwangerschaftswoche). Dennoch sollten sich schwangere Frauen vor einer längeren Reise von auslandserfahrenen Hebammen oder Frauenärztinnen/en beraten lassen. Bei einer Reise während der Frühschwangerschaft muss ein erhöhtes Fehlgeburtsrisiko aufgrund der Reisebelastung und der Klimaumstellung bedacht werden. Im späteren Schwangerschaftsdrittel droht Frühgeburtlichkeit. Aufenthalte  in Höhenlagen, Malaria- und Gelbfiebergebieten und Regionen mit unzureichender medizinischer Versorgung sollten von Schwangeren  vermieden werden.
Die Gesundheitsversorgung bei Schwangerschaftskomplikationen, die vor allem im ersten und letzten Drittel der Schwangerschaft auftreten, ist in vielen Ländern nicht sicher gewährleistet. Eine Fehl- oder Frühgeburt kann einen Rettungsflug notwendig machen! Transportinkubatoren für Früh- oder Mangelgeborene stehen dabei oft nicht zur Verfügung.
Bei Frauen, die im Auftrag eines deutschen Arbeitgebers ins Ausland reisen und schwanger sind, gilt das Gesetz zum Schutz der erwerbstätigen Mutter (1997), wonach berufliche Tätigkeit oder arbeitsbereichbedingte Einflüsse die natürlichen körperlichen und seelischen Veränderungen nicht nachteilig beeinflussen dürfen. Die individuellen Bedingungen der berufstätigen werdenden Mutter müssen – auch im Hinblick auf Arbeitsplatz und Sicherheit – sorgfältig bedacht und diskutiert werden.

Checkliste für Schwangere vor der Reise


Frauen, die gut informiert, betreut und vorbereitet wurden, sind weniger ängstlich und entwickeln seltener Komplikationen während der Geburt. Wenn jedoch allgemeine Schwangerschaftsrisiken bestehen bzw. während der Schwangerenvorsorge auftreten, ist von Fernreisen in der Regel abzuraten (Tab. 5-2).

Grundsätzlich sind Ergebnisse der Schwangerschaftsuntersuchungen schriftlich festzuhalten und sollten Schwangeren bei Reisen mitgegeben werden. Bei einer Aufenthaltsdauer im Ausland von mehr als einem Monat ist darauf zu achten, dass im Gastland regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen durchgeführt werden können.

Das Fehlen eines hochtechnisierten, apparativen Standards spricht noch nicht gegen die Qualität der möglichen Schwangerenvorsorge. Manuelle Untersuchungstechniken zur Erkennung möglicher Risiken und bestimmter pathologischer Prozesse können einer Diagnostik mittels Ultraschall und CTG durchaus ebenbürtig sein, wenn sie korrekt ausgeführt werden.

Häufig sind schwangere Frauen unter den Bedingungen einer eingeschränkten Gesundheitsversorgung im Ausland etwas unsicher und ängstlich, da sie lebensbedrohliche Komplikationen fürchten. Für die Frau ist es wichtig, gemeinsam mit dem medizinischen Personal zu entscheiden, ob sie vor der 34. Schwangerschaftswoche in das Heimatland zurückfliegen oder eine eventuell eingeschränkte geburtshilfliche Betreuung im Gastland in Kauf nehmen sollte.

Spezielle Reiseformen und -aktivitäten während der Schwangerschaft: Autounfälle und Traumata, die zu vorzeitigen Wehen und Blasensprung führen, stellen auch in Übersee für schwangere Frauen die größte Gefährdung dar.

Reisen, die mit längerem Sitzen und einer Bewegungseinschränkung verbunden sind, sollten auf ein Minimum reduziert werden. Bei längeren Fahrten mit Kraftfahrzeugen sind für Schwangere alle ein bis zwei Stunden Erholungspausen erforderlich. Am Aufenthaltsort sollten die Transportmittel mit Vorsicht ausgesucht werden. Fahrten in Bussen mit fraglicher Verkehrstüchtigkeit, Reisen auf unwegsamen Straßen oder in der Nacht sollten möglichst vermieden werden. Neben Safaris in abgelegene Gebiete sind auch Reitausflüge und Tauchen für Schwangere riskant.

Frauen, die nicht bereits seit längerer Zeit an das Leben in großen Höhen adaptiert sind, sollten während der Schwangerschaft einen plötzlichen Ortswechsel in Regionen über 2.000m vermeiden. In großen Höhen bestehen folgende Risiken: verminderte Sauerstoffversorgung des Kindes, vorzeitige Wehentätigkeit und Blutungen (Niermeyer,1999)

Zur Unterdrückung vorzeitiger Wehen kann Schwangeren für die Eigentherapie in Notfallsituationen Magnesium empfohlen werden (Magnesiumoxid/-glutamat/-zitrat 20 mval, 3 x 2 Dragees oder Kapseln). Stets sollte jedoch versucht werden, einen Arzt oder eine medizinische Einrichtung aufzusuchen.

Im allgemeinen sind Risiken bei nicht zu häufigen Flugreisen sehr gering. Eine gewisse Gefährdung kann jedoch durch eine leichte Hypoxämie, eine gering erhöhte Strahlendosis, vermehrte Thromboseneigung, das Risiko vorzeitiger Wehen, Schlafentzug und Flugangst bestehen. Im Zusammenhang mit der Sauerstoffversorgung und dem Kabinendruck stellen Flüge kein Risiko für die Schwangere und das Ungeborene dar. Schwangeren mit eingeschränkter Plazentafunktion ist dennoch von Flugreisen abzuraten.

Die Strahlenbelastung ist bei interkontinentalen Flügen in Abhängigkeit von der Sonnenaktivität erhöht. (s. Kap. II, 3.1.4) Schwangere sollten Flugreisen, besonders in der Zeit der Hirnentwicklung des Fötus zwischen 8. bis 15. Schwangerschaftswoche möglichst vermeiden. Die Sicherheitskontrolle am Flughafen mit einem Metalldetektor (Magnetstab) stellt keine Gefährdung dar. (ACOG, 2001)

Da Turbulenzen für Schwangere ein Verletzungsrisiko bedeuten, sollten sie sich unbedingt an Aufforderungen zum Anschnallen halten. Bei ungünstig sitzenden Anschnallgurten wurde allerdings auch über Verletzungen mit Plazentalösung berichtet. (Fletscher, 2003)

Einige Fluglinien verlangen generell eine Bescheinigung des Haus- bzw. Facharztes über den voraussichtlichen Entbindungstermin; ab der 28. Schwangerschaftswoche ist auf jeden Fall ein Attest über das Fehlen „flugeinschränkender Risiken“ notwendig.

Flugeinschränkende Risiken sind u.a.:

Ab der 34. Schwangerschaftswoche sollten keine internationalen Flüge, bis 14 Tage vor der Geburt auch keine Kurzstreckenflüge mehr durchgeführt werden.

Längeres Sitzen, unzureichende Flüssigkeitszufuhr und Bewegungsmangel behindern den Blutkreislauf und begünstigen Thrombosen. Bei längeren Flug- oder Busreisen ist schwangeren Frauen anzuraten, die Sitzposition häufig zu wechseln und sich innerhalb des Flugzeuges oder Busses zu bewegen, um einer Hypostase und einem venösen Stau mit der Gefahr der Ödem- und Thrombosebildung vorzubeugen. Bei entsprechender Varikosis ist ein zusätzliches Bandagieren der Beine mit elastischen Binden anzuraten. Während des Fluges oder einer Autofahrt sollte der Sicherheitsgurt möglichst über dem Beckengürtel laufen und locker anliegen. Bei längeren Autofahrten ist auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr zu achten. Alkoholkonsum und Rauchen sollten unterbleiben. Erholungspausen sind alle ein bis zwei Stunden sinnvoll!

Schwangerschaft und Ernährung: Schwangere sollten auch im Ausland auf eine ausgewogene Ernährung mit einem hohen Anteil an Vitaminen, Mineral- und Ballaststoffen achten.

Ein ausgewogener Speiseplan in der Schwangerschaft besteht aus sieben Lebensmittelgruppen :

Die Schwangerschaft stellt bereits im gemäßigten Klima erhöhte Anforderungen an den Blutkreislauf, um so mehr ist in heißen Regionen daran zu denken, genügend (täglich mindestens zwei bis drei Liter) zu trinken, um Flüssigkeitsverlusten durch vermehrtes Schwitzen entgegenzuwirken (s. Kap. II, 2). Schwere Dehydrierungszustände können auch durch Durchfallerkrankungen und Schwangerschaftserbrechen hervorgerufen werden. Bei einer Reisedauer von mehr als drei Wochen sollte auf eine chemische Wasseraufbereitung verzichtet werden. Eine längere Anwendung solcher Substanzen kann zu einer Schilddrüsenvergrößerung des Feten führen. Bei Schwangerschaftserbrechen sind neben ausreichender Flüssigkeitszufuhr bzw. Rehydrierungsmaßnahmen häufige kleine Mahlzeiten mit fettarmer und eiweißreicher Kost zu empfehlen.

Impfungen in der Schwangerschaft (s. Kap. II, 8.1.17): Die Durchführung wichtiger Schutzimpfungen sollte vor einer Schwangerschaft abgeschlossen sein. Impfungen sollten im 1. Trimenon (Drittel) einer Schwangerschaft generell außer bei vitaler Indikation vermieden werden; ab dem 2. Trimenon ist eine sorgfältige individuelle Nutzen-Risiko Abwägung in jedem Einzelfall nötig.

Anwendung in der Schwangerschaft

Alle Impfungen für die Mutter können während der Stillzeit durchgeführt werden.


Als Schwangere im Ausland
Große Gesundheitsrisiken bei Reisen sind Unfälle. Tauchen, Reiten und Safaris in unwegsamen Gebieten sind riskant. Unfälle können schon durch den psychischen Schock zu vorzeitigen Wehen und zum Blasensprung führen.

Wenn Frauen eine Schwangerschaft oder Geburt im Ausland planen, sollten sie sich einer guten Schwangerschaftsbetreuung vor Ort versichern (s.u.).

Durchfälle mit den damit einhergehenden Flüssigkeits- und Nährstoffverluste sind in der Schwangerschaft gefährlich, Nahrungs- und Trinkwasserhygiene ist deshalb besonders wichtig. Die Behandlung eines unkomplizierten Durchfalls sollte sich auf orale Salzersatzlösungen (wasserlösliche Elektrolyttabletten) beschränken.

Wer sich nicht bereits seit längerer Zeit an das Leben in großen Höhen angepasst hat, sollte als Schwangere einen plötzlichen Ortswechsel in Regionen über 2.000 Meter auf jeden Fall vermeiden.
Infektionen während der Schwangerschaft und Geburt
Wegen der Verschlechterung der Immunitätslage besteht während einer Schwangerschaft eine erhöhte Anfälligkeit für Infektionskrankheiten mit der Gefahr schwerer Verlaufsformen.

Malaria- und Toxoplasmoseerreger stellen eine erhebliche Gefahr während der Schwangerschaft dar, da sie zu plazentaren und transplazentaren Infektionen führen können. Bei Filarien und Schistosomen kann durch zirkulierende oder migrierende Larven oder Eier die plazentare Funktion beeinträchtigt werden. Intestinale Parasiten können die Resorption wichtiger Nährstoffe beeinträchtigen.

Eine Malaria tropica gefährdet Schwangere  (z. B. durch das Auftreten einer zerebralen Malaria, massiver Hämolyse und Anämie sowie durch das Risiko eines akuten Nierenversagens) und das Ungeborene erheblich (intrauterine Entwicklungsstörungen, Fehl- und Totgeburten, hohe Neugeborenensterblichkeit).

Moskitos (u.a. Anopheles) scheinen von Schwangeren stärker als von nicht schwangeren Frauen angezogen zu werden. Als Ursache wird ein größeres Atemvolumen und intensivere Hautdurchblutung diskutiert. (Lindsay, 2000)

Wenn möglich, sollten Schwangere nicht in Malariagebiete reisen, vor allem ein Aufenthalt in Gebieten mit Chloroquin-Resistenz sollte möglichst vermieden werden. Bei einer bestehenden oder geplanten Schwangerschaft sollte immer geprüft werden, ob der Reisetermin nicht auf die Zeit nach der Geburt verschoben werden kann.

Wenn eine Reise unumgänglich ist, müssen vor allem Mückenstiche vermieden werden (Kleidung, Moskitonetz) und eine konsequente medikamentöse Malariaprophylaxe nach internationalen Standards durchgeführt werden (s. Kap. II, 8.2).

Beim Stillen kommt es zu einer Anreicherung der Malaria-Medikamente in der Muttermilch. Ein ausreichender Schutz für den Säugling besteht hierdurch aber nicht. Die Hersteller empfehlen, vor der Einnahme abzustillen. Stillen ist allerdings der beste Gesundheitsschutz für einen Säugling. Deshalb muss die Frage des Stillens in Malariaregionen bei unvermeidbaren Reisen oder Aufenthalten in einem persönlichen, ärztlichen Gespräch ausführlich besprochen werden.
 

Schwangerschaft und Medikamenteneinnahme: In der Schwangerschaft sollte jede Medikamenteneinnahme, die nicht unbedingt erforderlich ist, vermieden werden.

Vor Einnahme von Arzneimitteln sollte in der Regel medizinisches Fachpersonal befragt werden. Bei keinem Medikament zur Malariavorbeugung oder -behandlung in der Schwangerschaft (vor allem in den ersten drei Monaten) kann eine generelle Unbedenklichkeit für das Kind garantiert werden. Die beste Malariaprophylaxe ist daher das Meiden von Malariagebieten. Von eine Selbsttherapie mit mitgeführten Malariamedikamenten („Stand by“) wird bei Schwangeren strikt abgeraten.

Chloroquin und Proguanil werden zur Malariaprophylaxe bei Schwangeren eingesetzt. Mefloquin ist im ersten Trimester und Doxycyclin in der gesamten Schwangerschaft, sowie in der Stillperiode kontraindiziert. Während und bis zu drei Monaten nach der letzten Einnahme wird vom Hersteller eine Empfängnisverhütung angeraten. Zu Atovaquon/Proguanil liegen bisher keine ausreichenden Daten vor, eine Anwendung ist daher nur bei strenger Nutzen/Risiko-Abwägung möglich. Halofantrin und Fansidar sind in der Schwangerschaft in der Regel kontraindiziert. Chinin- und Artemisininderivate sowie Artemether (Artemether/Lumefantrin) sind in der Schwangerschaft nur unter ärztlicher Aufsicht zur Therapie zugelassen. Primaquin kann bei fetalem G6PD-Mangel zur hämolytischen Anämie in utero führen. Eine Eradikation persistierender P. vivax und P. ovale zur Verhütung möglicher Rückfälle einer Malaria tertiana sollte erst nach der Entbindung erfolgen.

Auslandsaufenthalte und Geburt
Vor dem Entschluß, während eines Auslandsaufenthaltes im Gastland zu gebären, sollte feststehen, dass die Voraussetzungen für eine sichere Geburt gegeben sind. Hierzu sind folgende Fragen zu klären:


Bei einer Geburt im Ausland sollten Schwangerschafts- und Geburtsrisiken weitgehend ausgeschlossen sein. Auch sollten sich die Frau und ihr Partner in einer stabilen psychischen und sozialen Lage befinden und über mögliche Risiken genau informiert sein. Eine akzeptable Schwangerenvorsorge und geburtshilfliche Betreuung vor Ort sind unverzichtbar.

Frauen mit negativem Rhesusfaktor sollten bei Ausreise in wirtschaftlich ärmere Länder an die Mitnahme von Anti-D (z. B. Rhesogam®) unter Beachtung der Kühlkette denken.

In vielen Regionen liegt die Gesundheitsversorgung weit unter dem üblichen Standard mitteleuropäischer Länder. Zwar gibt es auch außerhalb der Hauptstädte Entbindungsstationen, die große fachliche Erfahrung und guten Pflegestandard bieten. Aufwendige technische Einrichtungen für eine optimale Versorgung von Komplikationen, wie z. B. bei Frühgeburten, sind jedoch selten gegeben. Bei jeder Geburt besteht grundsätzlich das Risiko größerer Blutverluste und einer HIV-Ansteckung durch Bluttransfusionen.

Der oft verständliche Wunsch zur Entbindung im Ausland muß von dem beratenden Arzt akzeptiert werden, wenn der Partner im Gastland bleiben muß und die Schwangere bei Rückreise nach Deutschland ohne familiäre Betreuung bzw. Geborgenheit wäre. Nähe und Beistand vertrauter Menschen können für eine möglichst entspannte Geburt wichtiger sein als das Vertrauen in die Sicherheit der medizinischen Betreuung.

Eine informierte Gebärende muss aber wissen, dass bestimmte Komplikationen bei Mutter und Kind in wirtschaftlich ärmeren Ländern oft nicht beherrschbar sind (und bei Rettungsflügen Transportinkubatoren für Frühgeborene meist nicht zur Verfügung stehen). Falls sich eine Frau für eine Entbindung im Herkunftsland entscheidet, sollte die Rückreise noch vor der 34. Schwangerschaftswoche erfolgen.

Schwangerschaftsprobleme:

Im Wochenbett sind manche Frauen psychisch besonders sensibel und anfällig für Krankheiten. Das Stillen unterstützt die physiologischen Veränderungen im Wochenbett. Es ist nicht nur für das körperliche Befinden der Mutter, sondern auch für die psychisch-emotionale Beziehung zwischen Mutter und Kind von Nutzen. Es erhöht den täglichen Flüssigkeitsbedarf in wärmeren Regionen auf mindestens 3 –4 Liter.
Führt die Mutter eine Prophylaxe mit Chloroquin durch, so treten geringe Mengen der Substanz in die Muttermilch über, die aber zu keiner Schutzwirkung für den Säugling führen.
Stillen stellt keine Kontraindikation zur Durchführung von Impfungen dar.
Die hygienischen Grundprinzipien im Zusammenhang mit Wochenfluß sollten stets Beachtung finden. Bei auftretendem Fieber sollten Wöchnerinnen neben bestimmten Infektionskrankheiten auch an einen möglichen Lochialstau denken (s. Kap. IV, 2.1).

Publikationen:

Weiterführende Literatur:

 

Gynäkologische Erkrankungen

Im Zusammenhang mit gynäkologischen Erkrankungen stellt sich die Frage nach der Reisefähigkeit am häufigsten bei Gesundheitsstörungen mit chronischem Verlauf. Auf diese Erkrankungen und wichtige Vorkehrungen vor Reiseantritt soll in diesem Kapitel vorwiegend eingegangen werden.

Grundsätzlich ist zu beachten:

 


Wichtige gynäkologische Krankheitsbilder und Fernreisen

 

Endometriose
Bei bekannter Endometriose mit Beschwerden sollte vor Reiseantritt vaginalsonographisch das Vorhandensein einer „Schokoladenzyste“ ausgeschlossen werden.
Bei entsprechender Ausprägung ist eine Laparoskopie mit Entfernung der Endometriosezyste sowie weiterer Herde zu empfehlen. Falls eine Behandlung mit GnRH-Analoga oder mit Gestagen eingeleitet wurde, sollten ausreichend Medikamente auf die Reise mitgegeben werden, da diese Präparate in vielen Ländern nicht erhältlich sind.
Bei Gabe von GnRH-Analoga ist in warmen Klimazonen ein erhöhtes Thromboserisiko infolge Vasodilatation zu bedenken, weshalb eine Anpassung von Stützstrümpfen diskutiert werden sollte.
 

Rezidivierende Bartholinitis
Vor Antritt einer Reise ist eine Marsupialisation oder eine Ausschälung der Bartholinischen Pseudozyste im entzündungsfreien Intervall zu empfehlen.

Rezidivierende Adnexitiden
Gynäkologische Abstrichuntersuchungen auf Gonorrhö, Chlamydien und andere unspezifische bakterielle Aszensionen sowie die nötigen Behandlungsmaßnahmen sollten vor der Abreise erfolgen. Neben genauen Anweisungen zur Selbsttherapie ist vor Reiseantritt an die Mitnahme von Antibiotika in ausreichender Menge zu denken.
Bei entsprechenden Unterbauchbeschwerden sollte differentialdiagnostisch stets eine Appendizitis, bei Frauen im Entwicklungsdienst bzw. nach häufigen Auslandsaufenthalten eine mögliche Manifestation einer Genitaltuberkulose ausgeschlossen werden.
Cave: Streß begünstigt durch Veränderung der Durchblutungsverhältnisse das Auftreten von Schmerzen („Pelveopathie“) sowie die Lokalausbreitung von Entzündungen im kleinen Becken.
 

Zyklusstörungen
Die Ursache von Zyklusanomalien sollte vor Reiseantritt abgeklärt werden. Ein Uterus myomatosus sollte gegebenenfalls hormonell oder operativ behandelt, Gebärmutterpolypen sollten entfernt und deren Gutartigkeit gesichert werden. An eine hysteroskopische Endometriumablation ist bei rezidivierender anämisierender Hypermenorrhö im Fall von gutartigen Endometriumveränderungen zu denken.

Stets ist ein Uterusmalignom als Ursache von Zyklusanomalien auszuschließen. Falls diese Störungen hormonell bedingt sind, sollte gegebenenfalls in der zweiten Zyklushälfte ein entsprechendes Hormonpräparat bzw. eine Minipille für den gesamten Zyklus verordnet werden. Beschaffungsprobleme im Gastland müssen dabei bedacht werden. 


Mastodynie

Vor Reiseantritt muß mittels Inspektion, Palpation, Mammasonographie bzw. Mammographie ein Malignom als Ursache einer Mastodynie ausgeschlossen werden.

Bei unklaren Befunden ist es besser, noch vor der Reise eine Punktion oder Probeexzision anzustreben.

Kann bei den betroffenen Patientinnen nach Ausschluß anderer Ursachen von einer hormonellen Genese ausgegangen werden, ist – im Zusammenhang mit der Verordnung bestimmter pflanzlicher Mittel bzw. hormonhaltiger Lokaltherapeutika – die Mitgabe einer ausreichenden Medikamentenmenge für die Reise ratsam.
Die Patientin kann zur Selbstuntersuchung der Brust angeleitet werden, eventuell mit einer Broschüre als Gedächtnisstütze. Die Selbstuntersuchung sollte immer nach der Menstruation erfolgen, da in der ersten Zyklushälfte die Brust weicher ist und eventuell mastopathiebedingte Zysten weniger stark flüssigkeitsgefüllt sind.

Deszensus und Harninkontinenzbeschwerden
Im Zusammenhang mit einer Dauerrestharnmenge und bei deutlicher Zystozelenbildung ergibt sich ein erhöhtes Risiko von Zystitiden. Unzureichende Hygiene, mangelnde sanitäre Einrichtungen sowie klimatische Effekte in warmen Ländern begünstigen das Auftreten solcher Infekte; hierbei ist auch die Gefahr einer Pyelonephritis aufgrund aufsteigender Infektionen zu bedenken.
Äußert sich ein Deszensus durch eine Streßinkontinenz mit gehäuftem Abgang von Urin schon bei geringster körperlicher Belastung, wird über eine Veränderung des pH-Wertes im Genitalbereich Zystitiden und Kolpitiden Vorschub geleistet. Begünstigt wird die Ausbildung einer Kolpitis auch durch Störungen der physiologischen Vaginalflora insbesondere unter warmen Klimaverhältnissen.

Bei Vorliegen einer isolierten Deszensuserkrankung (mit Descensus uteri, Zysto- oder Rektozelenbildung) und entsprechend ausgeprägten Beschwerden ist vor langen Reisen eine operative Korrektur anzuraten. Diese Maßnahmen sollten mindestens zwei Monate vor Reiseantritt durchgeführt werden.
Das Tragen eines Pessars zur Behandlung eines Descensus uteri während längerer Reisen ist nicht sinnvoll, da im Gastland ein regelmäßiges Wechseln und Säubern des Pessars sowie eine Inspektion der Vaginalhaut (Druckulzera) durch einen erfahrenen Facharzt oft nur schwer zu realisieren ist.

Bei leichteren Formen einer Streßinkontinenz ist die Anleitung zu einem geeigneten Beckenbodentraining, z.B. durch physiotherapeutische Fachkräfte, sinnvoll.

Gynäkologische Operationen, die nicht länger als zwei Monate zurückliegen: Bei frischen Narben im Bauch- und Brustbereich ist eine direkte Sonnenbestrahlung zu vermeiden (s. Kap. II, 6.16). Mindestens 6 –8 Wochen nach der Operation sollten keine Lasten getragen werden, die mehr als 5 kg wiegen. Stärkere körperliche Belastungen und Wärmeeinwirkungen sind auch bei einem Lymphödem ungünstig, das im Zusammenhang mit einer axillären Dissektion bei Mammakarzinom auftritt.

Patientinnen mit vorausgegangenen Bestrahlungen
Vor Reiseantritt sollten die geplanten Unternehmungen mit dem Fachpersonal der Strahlennachsorge der Klinik abgesprochen werden. Nach einer Radiatio sollten die bestrahlte Region noch für mindestens zwei Wochen nicht mit Wasser in Kontakt kommen, die Puderapplikation fortgesetzt und größere Schweißbildungen vermieden werden. Ebenso sind Möglichkeiten für erforderliche Blutbildkontrollen zu bedenken.

Strahlenbehandlung führt zu deutlicher Müdigkeit und vermehrtem Schlafbedarf. Daneben können auch andere begleitende Beschwerden wie z.B. Übelkeit bis etwa vier Wochen nach Abschluß der Bestrahlung fortbestehen.
Nach Bestrahlungen im Bereich des Unterleibs besteht ein erhöhtes Thromboserisiko der tiefen Bein- und Beckenvenen. Da diese Gefährdung in warmen Klimazonen zunimmt, sollte eine tägliche Einnahme von 100 mg Azetylsalizylsäure erwogen werden.

Medikamentöse Therapie bei gynäkologischen Malignomerkrankungen

Antihormonelle Therapie bei Mammakarzinom
Tamoxifen verursacht bei 10% aller Patientinnen Hitzewallungen sowie gastrointestinale Beschwerden. Diese können unter veränderten Lebensbedingungen im Reiseland stärker zum Tragen kommen. Da es nach jahrelanger Einnahme dieses Arzneimittels vermehrt zur Entstehung von Uterus-, insbesondere Korpuskarzinomen kommen kann, sollte eine sonographische Kontrolle des Endometriums in sechsmonatigem Abstand gewährleistet sein. Patientinnen sollten darüber informiert werden, daß bei auftretenden vaginalen Blutungen auch im jeweiligen Reiseland die Durchführung einer Kürettage ratsam ist. Generell sollten wegen möglicher Versorgungsengpässe ein ausreichender Vorrat an Tamoxifen-Tabletten oder, bei monatlicher Gabe von GnRH-Analoga, entsprechende Fertigspritzen mit dem Depotpräparat mitgenommen werden.
Hormonelle Therapie bei Endometriumkarzinom
Unter der Dauerbehandlung eines Endometriumkarzinoms mit Medroxyprogesteronazetat (MPA) treten bei bis zu 50% aller Patientinnen folgende Symptome auf:

Unter den veränderten Lebensbedingungen im Reiseland können auch seltenere Nebenwirkungen zu erheblichen Problemen führen:

Regelmäßige Einnahme von Aminoglutethimid bei Mammakarzinom: Ein Drittel der Patientinnen, die Aminoglutethimid regelmäßig einnehmen, entwickelt ein Hautexanthem, das in bestimmten Reiseregionen mit zunehmender Ausprägung in Erscheinung treten kann. Dagegen sind passagere Bewußtseinsstörungen, Müdigkeit und eine leichtgradige Unterfunktion der Schilddrüse schwer zu erfassende oder, wie z.B. eine Leukopenie und Thrombopenie, relativ seltene Begleiterscheinungen.
 

Chemotherapie bei Mammakarzinom
Möglichen Nebenwirkungen von Chemotherapeutika sollte bei der Planung von Fernreisen ausreichend Beachtung geschenkt werden. So können Hitze und körperliche Anstrengungen z.B. das Auftreten von Übelkeit und Erschöpfungsgefühl erheblich verstärken. Es sollte unbedingt auf den Zeitpunkt der maximalen Leukozytendepression (Nadir) geachtet werden, da zu diesem Zeitpunkt die größte Infektanfälligkeit besteht. Nach Möglichkeit sollten Patientinnen bis zu einem Monat nach der letzten Chemotherapiegabe keine längere Auslandsreise antreten. 


Krankheitszustände während der Schwangerschaft

Generell sollten Schwangere mit ernsten Problemen während vorausgegangener Schwangerschaften und Entbindungen von längeren von längeren Reisen und Auslandsaufenthalten Fernreisen. Ähnliches gilt für Risiken wie vorbestehende Organerkrankungen (Leber, Niere), Gestationsdiabetes, Blutungen, vorzeitige Wehen, Zervixinsuffizienz während der bestehenden Schwangerschaft sowie Krankheitszustände wie vitienbedingte Herzerkrankungen (s. Auflistung von Schwangerschaftsrisiken in. Auch bei beträchtlicher Ödembildung der Beine, einer Proteinurie sowie einer Hypertonie sollte Schwangeren von Fernreisen abgeraten werden. Manifestationen schwangerschaftsinduzierten Hypertonie (SIH, EPH-Gestose) können auch bei Frauen auftreten, die außerhalb der Schwangerschaft weitgehend symptomlos sind. Besonders gefährlich ist die Schwangerschaftshytonie mit starker Leberbeteiligung (HELLP-Syndorm: Hämolyse, erhöhte Leberenzyme, niedrige Plättchenkonzentration), die mit einer mütterlichen Sterblichkeit von 3-7% und einer perinatalen Mortalität von >10% einhergehen kann.

Die Ätiologie des HELLP-Syndroms, das möglicherweise auf einer Vorschädigung des Lebergefäßsystems beruht, ist noch nicht gesichert. Risikofaktoren für die Entwicklung einer SIH (ohne HELLP) sind:

Die Dynamik von SIH und insbesondere von HELLP sind nicht einschätzbar. Frauen mit migräneartigen Schmerzen, erhöhtem Blutdruck, Ödemen müssen insbesondere bei Oberbauchbeschwerden und Erbrechen oder erhöhter Krampfbereitschaft umgehend einer intensivmedizinischen Therapie zugeführt werden. In der Regel muss die Schwangerschaft dann möglichst bald operativ beendet werden. Während einer Fernreise wäre eine Schwangere in diesem Fall nicht transportfähig und vollständig auf die Qualität des örtlichen Gesundheitssystems angewiesen.


Weiterführende Literatur

 

 

RMZ, 18.03.2009



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