Fachinformationen - Kommunikation: Compliance u. Empowerment, 2002


Compliance und Empowerment 

Publikation, 2000

Jäger H., in Hurrelmann et. al. Hrsg.: Der souveräne Patient, Bielefeld 2000

Expertenrat befolgen oder selber handeln?

Schwierige Lebenssituationen, Gesundheitsrisiken und Krankheit werden durch Handlungen von außen oder den Betroffenen selbst beeinflußt. Eine mögliche Handlungsweise kann in dem „Befolgen eines Rates oder einer Anweisung von Experten“ („Compliance“) bestehen. Demgegenüber ist auch ein „eigenverantwortliches Selbst-Management“ denkbar, zu dem Betroffene ermutigt werden können („Empowerment“). Zwischen beiden Verhaltensmustern sind beliebig viele gleitende Übergangsformen möglich. Ein Patient, der einem Experten strikt folgen möchte, steht zwangsläufig vor Fragen. An welchen Qualitätsmerkmalen soll er gute Experten erkennen? Kann der Experte als Spezialist mit notwendigerweise begrenztem Sichtfeld einen für ihn individuell passenden Weg tatsächlich finden?. Ein eigenverantwortlich Handelnder spürt dagegen häufig noch größere Unsicherheit, weil er als sogenannter „Laie“ in die ihm selbst naheliegende Problemlösungsstrategie wenig Vertrauen hat. Die Chancen und Grenzen von „Compliance“ und „Empowerment“ werden im Folgenden vor dem Hintergrund des deutschen Gesundheitswesens untersucht.

Das System „Gesundheitswesen“

Gesundheit hängt nur wenig von der Intervention in Krankheitsprozesse ab (McKeown, 1982). Dennoch nimmt die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen und die damit verbundenen Kosten in Deutschland stetig zu. Finanzmittel werden in steigender Tendenz für die Betreuung und die Akutversorgung im letzten Lebensjahr (ohne Aussicht auf Genesung) ausgegeben. Aufwendungen für Heilung sind demgegenüber zweitrangig. Bei steigender Lebenserwartung gewinnen altersbedingte Gebrechen und chronische Leiden an Bedeutung. Die personalintensive und aufwendige Langzeitbetreuung alter, schwacher und psychiatrischer Patientinnen und Patienten wird immer wichtiger (Meerding, 1998). Der Bedarf an Behandlungen psychosozialer, psychosomatischer Krankheiten, von Suchtfolgen, Gewaltphänomenen und Missbrauch steigt (WHO, 2000).

Die Nachfrage nach klinischen Dienstleistungen steigt mit ihrer Verfügbarkeit, während die Grenzen der Maximalmedizin nicht definiert sind (Dahl J. 1998). Krankheitsbehandlung ist zunehmend teuer, aber keinesfalls immer eine optimale Dienstleistung im Interesse der Klientinnen und der Klienten (Schmacke, 1997). Die starke Konzentration auf die maximalen Behandlungsmöglichkeiten vernachlässigt die Sicht auf die Lebensbedingungen. Medizin ist wenig effektiv und ineffizient, wenn eine Therapie die nächste nach sich zieht, ohne entscheidende Faktoren im sozialen oder persönlichen Kontext wesentlich zu beeinflussen. Pekuniäre Interessen, Überkapazitäten und mangelnde Qualitätssicherung im kurativen Bereich (Deutscher Bundestag, 1998) können sogar zu negativen Auswirkungen auf die Gesundheit führen. Dies gilt insbesondere dann, wenn die Wirksamkeit der Eingriffe über- und die Nebenwirkungen und Risiken der Behandlung unterschätzt werden.

Qualitätssicherung ist im deutschen Gesundheitswesen nicht klar geregelt. Das Verhältnis von Nutzen zu den Kosten medizinischer Maßnahmen ist häufig unbefriedigend (Beispiel: Jahn, 1998). Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen hängt zwar entscheidend von den Erfahrungen und Urteilen der Patientinnen und Patienten ab (Thompson, 1998), die Patienten-Lobby ist in Deutschland aber im Vergleich zu anderen mitteleuropäischen Ländern (Kranich, 1997) sehr schwach und spielt gegenüber den Anbietern als Regulativ keine wesentliche Rolle, zumal die „Soziale Selbstverwaltung” diese Lücke z.B. durch Partizipation der Versicherten bisher nicht geschlossen hat (Renner, 1998). Patientinnen und Patienten sind zu wenig in die Entscheidungsfindung einbezogen und können die Qualität der an ihnen erbrachten Leistungen zu wenig beurteilen (Poloniecki, 1998).

Zahlreiche wissenschaftliche Studien (Klemperer 1990 und 1996) belegen, dass eine Fülle nicht patientenzentrierter Faktoren die Indikation medizinischer Interventionen beeinflussen: finanzielle Aspekte, Infrastruktur und Institutionsinteressen, soziale Schichtzugehörigkeit, Art der Versicherung, Geschlecht, juristische Erwägungen etc. Gesichert sind u.a. „Regional unterschiedliche Raten für medizinischer Interventionen, die nicht durch eine Variation der Krankheitshäufigkeiten erklärbar sind“ (Literaturübersicht bei Klemperer 1996) und die „Abhängigkeit der Operationsindikation von dem Beruf der Patientin oder des Patienten“ (Domenighetti, 1993).

Ein Glaube an die „Allmacht der Medizin”, führt zwangsläufig zu Unzufriedenheit mit begrenzten Therapiefortschritten und zur Suche nach ständig neuen Behandlungsmethoden oder zu Parallelbehandlungen durch Dritte, die die Kompetenz der Patientin oder des Patienten zur Eigenverantwortung nur selten fördern. Lebenskrisen und persönliche Schwierigkeiten im Alltagsleben können medikalisiert und unter Mithilfe von Ärzten somatisiert werden. Symptombehandlungen können Scheinlösungen darstellen, um sich krankmachenden Ursachen nicht stellen zu müssen. Unkritische Verschreibungen können Suchtverhalten verstärken und psychosomatische Störungen verdecken. Ältere Patientinnen und Patienten, die ihre Ärzte gelegentlich wechseln, können immer wieder durch Bestätigung immer „neuer”, in Wahrheit alter, pathologischer Befunde als krank definiert werden. Gerade im Alter reflektiert das Verschreibungsverhalten oft mangelnde Qualifikation und therapeutische Hilflosigkeit (Schmacke, 1997). Behandeln reicht nur in wenigen Fällen an die Ursachen des Krankheitsgeschehens heran und Heilung wird immer weniger wichtig im Vergleich zur Förderung eines menschenwürdigen Lebens mit einer körperlichen oder geistigen Einschränkung. Ärzte werden zwar immer noch als „Heiler” bezahlt, gebraucht wird jedoch oft nur ein gleichberechtigter, aber fachlich kompetenter Berater. Wenn Patientinnen und Patienten bei wachsender „Machbarkeit“ mit immer schwierigeren ethischen Fragen und Konflikten konfrontiert werden (Bankowski Z, 1996) ist eine qualitätsgesicherte Wegberatung besonders nötig.

„Patient-Sein“ im Gesundheitssystem ist keine einem Menschen anhaftende Eigenschaft, sondern eine gesellschaftliche Rolle, die ausnahmslos jeder Mensch von der ersten intrauterinen Ultra-Beschallung bis zu dem letzten Tag auf der Intensivstation mehrfach annehmen muss. Auch Menschen, die Gesundheitsleistungen anbieten, sind mindestens ebenso häufig „Patienten“ wie solche, die dies nicht tun. Bei der Betrachtung des gesamten Systems „Gesundheitswesen“ ist die Reduzierung der Komplexität und Eigendynamik auf zwei oder drei markante Pole, die sich antagonistisch gegenüberstehen, künstlich und illusionär. Scharfe, holzschnittartige Trennungen zwischen gesellschaftlichen Gruppen sind willkürlich. Selbst die klare Definition von „Anbieter von Gesundheitsleistungen“ wird bei genauerem Hinsehen unscharf: Gehören nur die registrierten schulmedizinischen und alternativen Heilberufe dazu, oder auch freie Therapeuten, Seelsorger und Kursanbieter, Journalisten in Gesundheitsresorts, Drogisten, Mütter von Säuglingen oder auch die Nachbarn, die Spalttabletten über den Zaun reichen? Der Grau-Sektor der Gesundheitsversorgung ist deutlich größer und wirtschaftlich bedeutender als, was in der Gesundheitspolitik üblicherweise wahrgenommen wird.


Handeln unter Nutzung von Maschinen und Handeln in und mit Systemen


Die Begriffe „Compliance“ und „Empowerment“ charakterisieren Verhaltensweisen im Gesundheitswesen zur Bewältigung von komplizierten oder von komplexen Lebenssituationen.

Maschinen sind kompliziert
Unser Alltagsleben wird von komplizierten Geräten, Computern und Hierarchien bestimmt, in denen z.T. hochspezialisierte Ingenieure Designaufgaben wahrnehmen, an Parametern Einzelereignisse messen, in Feedback-Schleifen auf sie reagieren und Lenkungs- und Wartungsaufgaben erfüllen. Andererseits umgibt uns eine unendliche Vielfalt lebender, hoch-dynamischer, vernetzter Organismen, Strukturen und Beziehungen, die einem ständigen Wandel unterworfen sind und sich aus den ihnen innewohnenden Eigenschaften flexibel an veränderte Bedingungen anpassen.

In einer komplizierten, aber von Experten leicht kontrollierbaren, Struktur ist das Sub-jekt vom Objekt klar getrennt, wie ein Pilot von seinem Flugzeug. Ein hochkomplizierter Rennwagen führt Befehle aus, er fährt nicht selbst. Maschinen benötigen Designer und Inge-nieure, die sie warten, reparieren, ölen und lenken. Werden sie nicht in Schwung gehalten, beginnen sie zu rosten. Die Anpassung an neue Umweltfaktoren erfolgt bei Maschinen durch Re-design oder Reparatur. Das Funktionieren komplizierter, mechanischer oder hierarchischer Strukturen beruht auf Kontroll-Mechanismen und dem Zyklus von „Analyse, Planung, Aktion und Evaluierung“. Mechaniker („Experten“) lernen von ihren Maschinen, diese jedoch nichts von ihnen.

Komplizierte Systeme erfordern zielgerichtete Handlungsempfehlungen von Experten, an die sich Laien zu halten haben, und die sie möglichst genau befolgen. Dieses Verhalten ist dem Begriff „Compliance“ (do as asked, accord, agree to, adhere to, consent to, obey, ...) verbunden. Wenn ein Laie den Vergaser an seinem Wagen verstellen möchte, ist es ratsam, den Anweisungen eines erfahrener Automechaniker (oder des Handbuches) auf dem einen einzigen möglichen Weg zu folgen. Ein Nicht-befolgen der Handlungsempfehlung des Exper-tenrates würde sonst in jedem Fall zu einem ungünstigen Ergebnis führen.

Eine schwierige Situation in der Medizin ist nur dann kompliziert, und nicht komplex, wenn bei einem akuten Ereignis sehr wenige, einzelne Faktoren oder Variablen so stark do-minieren, so dass andere Faktoren vernachlässigt werden können. Die Wahlmöglichkeiten für Handlungen sind in diesen Fällen gering. Zum Beispiel muss bei akutem Nierenversagen um-gehend gehandelt werden. Die Kontrolle weniger Vitalfunktionen steht im Vordergrund und eine Dialyse ist lebensrettend. Ein erfahrener routinierter Arzt kann den Notfall beherrschen. Dem Patienten bleibt weder die Zeit noch die Möglichkeit, Expertenentscheidungen zu hinter-fragen.

In komplizierten Not- und Katastrophensituationen kann die Eigendynamik eines Sys-tems wegen der Dringlichkeit der Handlungsentscheidung oft vernachlässigt werden. Die Qualität der Expertenentscheidung sollte in diesen Fällen durch nachprüfbare Studien gesi-chert sein („Evidence based Medicine“). In kontrollierten, zukunftsgerichteten Studien wird die Wirkung einzelner, ausgewählter Faktoren bei unterschiedlichen Personengruppen beo-bachtet. Bei einer hohen Qualität einer Expertenempfehlung („Evidence based Information“) sind daher die Vor- und Nachteile einer Handlung oder Intervention sowohl dem Arzt und möglichst auch dem Patienten bekannt.

Jede Intervention in ein komplexes System, die ein kompliziertes, „aber kontrollierbares“ Problem lösen soll, kann allerdings auch bei völlig korrektem qualitätsgesichertem Handeln unerwartete, nachteilige Effekte auslösen, die sich deutlich von den bekannten und bewusst in Kauf genommenen Nebenwirkungen unterscheiden. (Tenner, 1997). Dazu zählen die Folgen falsch pathologischer Testergebnisse oder Infektionen im Medizinsystem (sogenannte nosokomiale Infektionen u.a. infolge von Keimbesiedlung an den Händen des Personals). Die Fehler ärztlichen Handels sollen in US-Krankenhäusern zu 44.000 –120.000 Todesfälle jährlich führen (Tickner, 1999, Leape, 1999). Noch häufiger sind vermutlich unerwartete psychische , familiäre und soziale Auswirkungen korrekt durchgeführter, technischer Interventionen, wie in dem folgenden Beispiel:

Ein englischer Landarzt beschreibt (Lindsay, 1999) eine aus symptombezogener Sicht völlig korrekte Krankenhauseinweisung eines subjektiv beschwerdefreien, mobilen, älteren Mannes zur Abklärung einer nur mikroskopisch sichtbaren Hämaturie („..I’d advise a check at the hospital just to be sure:“ He seemed hesitant. „It’s just a small operation – you’ll be in and out in a day,” I reassured…”). Infolge der Einweisung entgleiste jedoch die bis dahin stabile, weitgehend problemlose Versorgung seiner Ehefrau, die schließlich wegen psychischer Auffälligkeiten ebenfalls aufgenommen werden musste. Bei dem Mann im Krankenhaus traten nach einer Zystoskopie, bei der sich ein harmloses Blasendivertikel als Symptomursache fand, Komplikationen auf, die weitere Interventionen und schließlich einen langen Krankenhausaufenthalt erforderlich machten. Trotz Erkennens der verfahrenen Situation und Anstrengungen der gemeindebezogenen Versorgungsstrukturen, gelang es anschließend nicht mehr, die zuvor stabile Lebenssituation der beiden alten Menschen wieder herzustellen.

Lebende Systeme sind komplex

Tiere, Menschen, Pflanzen, Gesellschaften, Umwelt- und Ökosysteme verändern sich u.a. aus ihrer Eigendynamik heraus. Sie wachsen und bewegen sich und sind mit anderen Systemen vernetzt. Eigendynamische Systeme bezeichnet man als komplex. Als Ganzes sind sie zwar relativ vorhersagbar („aus einem bestimmten Samen wird ein bestimmter Baum“) aber im Detail („Anordnung der Blätter“) bleiben sie unvorhersagbar und chaotisch. Charakteristisch für komplexe, lebende Systeme ist auch ihre, oft sehr flexible Anpassung an Umweltfaktoren. Während in einem mechanischen System jeder Teil gleichmäßig ausgelastet seine Funktion im Rahmen einer engen Zuständigkeit erfüllen soll, sind in einem lebenden System oft alle Teile gemeinsam auf die gleiche Problemlösungsaufgabe fixiert oder entspannen sich gemeinsam in Ruhephasen.

Die theoretische Zerteilung komplexer Systeme in weitgehend unabhängige Teile und Beziehungen (Geist, Seele, Körper, Umwelt, kranke – gesunde Organe, Kranker – Familie, Behandelter - Behandler, usw.) ist aufgrund physikalischer Grundlagenforschung seit der Mitte dieses Jahrhunderts nicht mehr haltbar (Schmahl, 1997). Seit die mechanische Weltauffassung der Wissenschaft durch Quantenphysik, Unschärfe und Verschwimmen der Vorstellung kleinsten Materieteilchens in Energiegeflimmer abgelöst wurde, gilt die Nicht-Trennbarkeit von Systemen seit Jahrzehnten als eine der gesichertsten wissenschaftlichen Erkenntnisse (Mehra, 1973). Das Klammern an der Allmacht eines einzelnen Faktors oder Systemteils, der alles andere beherrscht, (sogenannter „Reduktionismus“) weicht auch in der Biologie zunehmend dem Interesse an Wechselwirkungen systemischer Komponenten in größeren Zusammenhängen (sogenannter „Holismus“, Rose, 2000), auch wenn dies im gegenwärtig üblichen Geschäft der Krankheitsbehandlung noch sehr fremdartig erscheinen mag.

Schwierigkeiten in komplexen Systemen beruhen meist auf Problemkonglomeraten (Ackoff, 1979). Einzel-Probleme verhalten sich zu diesen Problemkonglomeraten wie Atome zu Teilen sichtbarer Materie. Der Versuch, isolierte Einzelprobleme zu lösen, beeinflusst oft die Vielfalt der Probleme ungünstig, oder kann die Gesamtsituation eventuell sogar noch ver-schlechtern. Ganze Problemkomplexe lassen sich nicht wie Einzelprobleme durch technische Interventionen lösen („Heilung durch Behandlung“). Sie erfordern stattdessen ein effektives Management des Systems, wie in dem folgenden Fall:

Eine 82 Jahre alte Frau mit Osteoporose, Herzinsuffizienz, grauem Star, asthmoider Bronchitis, periodisch auftretenden, psychosomatisch ausgelösten Durchfällen bei Zustand nach Dickdarmteilresektion wegen eines im gesundem entfernten Karzinoms versorgt noch selbständig ihren schwerzugänglichen, jähzornigen 86-jährigen Ehemann, der bei Zustand nach Herzinfarkt und bestrahltem Ösophaguskarzinom an Bluthochdruck und Gicht leidet. Unter medizinischen Gesichtspunkten bildet die alte Dame ein hochkomplexes Problemfeld. Die Gesamtproblematik kann allerdings günstig beeinflusst werden, wenn die bezüglich ihrer eigenen Situation bestehende Expertensicht der Frau ernstgenommen wird. Die Wirkung von Einzelspezialisten, Apothekern und Pflanzenheilkundigen etc., die jeweils an isolierten Spezialbereichen herumdoktern und jeweils unterschiedliche Einzelmedikamente rezeptieren, ist dagegen zweifelhaft .

Um Probleme komplexer (lebender) Systeme günstig zu beeinflussen, sind möglichst viele unterschiedliche Sichtweisen erforderlich, die zu einem Mosaik zusammengefügt werden können. Wie in dem Sufi-Gleichnis der Blinden, die ein fremdes Tier ertasteten. Ihre un-erschiedlichen Berührungen einzelner Körperteile eines Elefanten ließen sie auf der engbegrenzten Basis von Einzelwissens widersprüchliche Theorien über das Wesen des Tieres äußern (Harries, 1999) ohne im Gesamtbild die naheliegend Lösung zu finden.

Die Einwirkung auf komplexe Systeme erfordert, neben der Betrachtung von Einzelfaktoren, Aufmerksamkeit für Verknüpfungen, Beziehungen, Blockaden, Hemmungen und Verständnis für interne und externe Dynamik. Alle komplexen Systeme besitzen zudem kritische Druckpunkte oder Knoten. Kleine Ereignisse („minor events“) können sehr große Auswirkungen haben (Eekhoff, 2000), während oft ein sehr großer Interventionsaufwand praktisch keine Auswirkungen hat (Dolin, 1997). Treffsichere punktuelle Interventionen können oft in komplexen Strukturen starke Veränderungen bewirken, während sehr aufwendige Interventionen manchmal langfristig sehr wenig bewirken. Beispiel:

Eine Frau sucht ihren Gynäkologen auf, weil sie im zweiten Schwangerschaftsdrittel Wehen spürt und sich ängstigt. Der Arzt weist die bestehende Pathologie mit einem Kardiotokogramm nach. Durch den objektiven, dokumentierten Nachweis wird das bisher nur subjektiv empfundene Problem medizinisch relevant. Der Arzt rezeptiert wehenhemmende Medikamente (Magnesium und Partusisten oral), weist auf eine drohende Frühgeburt hin und empfiehlt Bettruhe. Den Gesamtkomplex der Probleme kann er nicht sehen, da die Frau sich ihm gegenüber in der Sprechstundenroutine und Zeitknappheit nicht offenbart. Die Schwangerschaft ist kurz nach der Geburt des zweiten Kindes eingetreten. Sie wird von einer sehr dominaten Schwiegermutter, die in der Nähe des Ehepaares lebt, und dem Ehemann abgelehnt. Die Frau entscheidet sich jedoch gegen den massiven familiären Widerstand gegen eine Interruptio. Sie ist mit der Versorgung von zwei Kindern ohne Unterstützung wegen häufiger Dienstreisen des Ehemannes extrem belastet. Die Situation eskaliert plötzlich mit dem unerwarteten Konkurs der Firma des Ehemannes, mit seiner Arbeitslosigkeit und der damit verbundenen ökonomischen Verschlechterung. Der bisher unauffällige Schwangerschaftsverlauf beginnt pathologisch zu werden. Die rezeptierten Medikamente reduzieren in einer solchen Situation zwar begrenzt die Wehenbereitschaft des Uterus, haben jedoch keinen Einfluss auf die Gesamtsituation, während der gutgemeinte ärztliche Rat, sich zu schonen, der Frau selbst natürlich nahe liegt, sie jedoch keine Lösung findet, wie sie sich schonen soll. Unmittelbar im Anschluss an den Arztbesuch sucht sie eine Hebamme auf, die eine Atmosphäre schafft, in der sie ihre Situation schildern kann. Die Hebamme führt anschließend während eines Hausbesuches Gespräche mit Ehemann und Schwiegermutter und vermittelt nach Rücksprache mit der Krankenkasse eine Haushaltshilfe. Es gelingt ihr, die Position der Frau so zu stützen und zu stärken, dass diese die Situation im familiären und sozialen Kontext entspannen kann. Die entstehenden Kosten sind niedrig, da eine Frühgeburt vermieden und die medikamentöse Therapie abgesetzt werden kann.

Das hier geschilderte Vorgehen der Hebamme kann mit dem Begriff „Empowerment“ beschrieben werden. Der Begriff „Empowerment leitet sich ab von „authorize, commission, enable, permit, qualify, warrant,…“ und kann mit „befähigen“ oder „ermächtigen“ übersetzt werden. Die Befähigung, selbständig die eigenen Problem zu managen, ist immer dann von großer Bedeutung, wenn unzählig viele Faktoren und Variablen eine komplexe Situation beeinflussen. Eingeführt wurde der Begriff im Rahmen des „Genderansatzes“, der die traditionelle „Frauenförderung“ abgelöst hat. Im Rahmen des Genderansatzes soll ein „Empowerment der Frauen“ zu einer veränderten Kommunikation und einem qualitativ verbesserten Zusammenwirken der Geschlechter (im beiderseitigen Interesse) führen.

Die Fähigkeit selbstständig, spontan, flexibel zu handeln und unter vielen Lösungswegen auszuwählen und angepasste Strategien zu entwickeln, ist für das Überleben komplexer Systeme essentiell. In einem lebenden System bestehen immer mehrere Reparaturmechanismen nebeneinander (Beispiel: Blutgerinnung), damit die Blockade eines Weges nicht zwangsläufig zur Katastrophe führt. Die Suche nach dem einen richtigen Lösungsweg, dem man un-bedingt folgen muss („Compliance“), schränkt die Möglichkeit eines Systems ein, sich vor plötzlichen Gefahren zu retten oder sich an neue Umweltbedingungen zu adaptieren. Durch „Empowerment“ kann dagegen die Fähigkeit gefördert werden, unter vielen Möglichkeiten bewusst oder intuitiv, wie ein erfahrener Segler im Sturm, spontan die erfolgversprechende und am besten angepaßte auszuwählen.

Die geläufige Erfahrung, „Drei Ärzte - drei Meinungen“, wäre für Patienten im Grunde positiv, da offenbar eine Gesamtsituation von unterschiedlichen und vielleicht durchaus legitimen Gesichtspunkten gesehen wird. In linearen Ursache-Wirkungsbezügen sind dagegen mehrere oder sich gar widersprechende Handlungsempfehlungen verwirrend und lähmend. Unterschiedliche Sichtweisen werden deshalb oft nicht als Chance, sondern als Gefahr angesehen. So schreibt z.B. das Deutsche Ärzteblatt zum Stellenwert eines Therapieverfahrens: „....das gewaltige Interesse an diesem Thema, dass wie kein anderes die Gemüter derartig erhitzt hat, das die Auseinandersetzung einem Glaubenskrieg gleichkam und kaum noch Platz lies für eine rationale Diskussion.....1.200 Plätze (im Saal erwiesen sich als zu wenig).....Nach zwei Stunden gingen die Teilnehmer frustriert nach Hause. Denn die vorgetragenen Resultate warfen ... mehr Fragen auf....“ (Hossfeld, 2000).

Auf Fragen immer wieder neue Fragen und nie endgültige Antworten zu erhalten, ist in komplexen Zusammenhängen (z.B. in der Astrophysik) normal. Scheinbar einfache Antworten und Lösungen existieren nur in Maschinen und künstlichen Hierarchien. Heute unwiderlegbare Expertenmeinungen sind keine objektiven Tatsachen, sondern basieren auf Theorien, die in immer neuen Überprüfungen Bestand haben müssen oder widerlegt werden. Nur sehr wenige Theorien gelten in der Wissenschaft z.Z. als absolut sichere, allgemeingültige Gesetzmäßigkeit, wie in der Physik der zweite Hauptsatz der Thermodynamik. Nahezu alle anderen Theorien beinhalten neben einer notwendigerweise begrenzten Beobachtungsfähigkeit menschlicher Untersucher auch Weltanschauungen, Zeitgeist und „Main-Stream“–Auffassungen anerkannter Persönlichkeiten.

Die Rolle von Arzt/Ärztin und Patient/in
Unter dem Gesichtspunkt „Selbstmanagement“ verändern sich die Rollen „Patient“ und „Arzt“. Während sich im traditionellen System, das „Compliance“ erfordert, (aktive) Anbieter und (passive) Konsumenten von Gesundheitsleistungen gegenüberstehen, wird durch „Empowerment“ der Patient oder die Patientin zum eigentlichen Produzenten und Manager von Gesundheit, Ärzte dagegen zu begleitenden Ratgebern (Holmann, 2000).

Für Therapeuten, die an langfristigen Problemlösungen interessiert sind, ist die Selbständigkeit ihrer Klienten keine Bedrohung, sondern eine Chance zur verbesserten Kommunikation (Steward, 1995). Alles Wissen ist relativ und abhängig von Bezug und Beobachter. Es gibt immer viele, mehr oder weniger, richtige Wege und Methoden. Daher ist eine effektive Therapeutenrolle weder die des Experten, der stellvertretend handelt, noch die des Wegweisers, der sagt „wo es lang geht“. Gebraucht wird stattdessen der unterstützende Begleiter. Die Einteilung in „Experte und Laie“ ist angesichts unterschiedlicher Sichtweisen, Einblicke, Erfahrungen und Kenntnisse in komplexen Situationen nicht sinnvoll.

Positive Beispiele hierfür finden sich in Diabetes- und Asthmaschulungen, in der Krebsnachsorge oder der Aids-Therapie.

Früher standen bei ärztlichen Interventionen plötzliche, lokalisierte Probleme im Vordergrund, heute sind Ärzte eher mit langsam verlaufenden, chronischen Beschwerden konfrontiert. Statt scharf abgrenzbaren, klar definierten Erkrankungen, sind es mit zunehmender Lebenserwartung oft verwaschen unklare, komplexe Lebensprobleme, die das Medizinsystem beschäftigen. Chronische Probleme sind langdauernd, von unklarer Prognose und haben in der Regel große soziale Auswirkungen. Sie erfordern andere Gesundheitsziele (statt „Heilung“ z.B. „zufriedenes, beschwerdearmes und selbständiges Leben trotz Behinderung“) und „Disease Management“ in multiprofessioneller Zusammenarbeit (Hunter 1997 und 2000, Wagner 2000). Bei chronischen Erkrankungen besteht ein unerschöpfliche Bedarf an symptomatischer Therapie, obwohl Gesundheit im wesentlichen abhängt von sozialer, psychischer und ökonomischer Stabilität. In dem unüberschaubar großen Markt von Therapie, Prävention und Gesundheitsförderung werden Nutzer medizinischer Dienstleistungen, besonders in normalen Umbruchphasen des Lebens (Pubertät, Schwanger- und Elternschaft, Klimakterium, „Midlife Crisis“, Senium, Verlust- und Trauersituationen) oft zu unnötiger „Medikalisierung“ gedrängt.

Die Stärkung von Selbstvertrauen und Eigenkompetenz durch „Empowerment“ setzt dagegen an den Eigenanstrengungen an, die ohnehin, zumindest in Ansätzen, von allen Betroffenen unternommen werden. Ärzte werden bei gesundheitlichen Beeinträchtigungen oft erst im Laufe langer Prozesse der alltäglichen Auseinandersetzung mit dem Problem und möglicherweise erst nach vergeblichem Hilfesuchen im sozialen und paramedizinischen Umfeld aufgesucht. „Empowerment“ läßt sich im deutschen Gesundheitswesen gut an einer Hebamme verdeutlichen, deren Kompetenz in der Stärkung von Gesundheit besteht. Sie darf nicht therapieren und kann bei krankhaften Gegebenheiten nur in Zusammenarbeit mit einem Arzt nur die Selbstheilungstendenzen fördern, ohne „heilen“ zu wollen oder zu können.

Heilungsbezogene Beratung von Ärzten verweist traditionellerweise auf „den einen richtigen Weg zum Gipfel“ und verlangt ein Befolgen der gegebenen Empfehlung („Compliance“). Im Rahmen therapieunabhängiger Beratung (die auch von Ärzten geleistet werden kann, die sich vom „Heilen“ lösen können) und der Begleitung von Patienten zur Stärkung der Eigenkompetenz („Empowerment“ durch „Patientenberatungen“, Hebammen und andere gesundheitsbezogene Berufsgruppen) müssen dagegen die Vor- und Nachteile verschiedener „Wege“ erläutert werden:

Geeignete professionelle Unterstützungen und die Schaffung von Möglichkeiten zu Erfahrungsaustausch und Selbsthilfe können wesentlich dazu beitragen, dass sich „Patienten“ zu „Bürgerinnen und Bürgern“ emanzipieren, bewusste, autonome Entscheidungen fällen und den Mut fassen, mit den Anbietern von Gesundheitsleistungen auf einer gleichen Ebene zu reden.

Um das Gesamtsystem durch Patienten in Bewegung zu bringen, ist eine Verbesserung der Kommunikation der Beteiligten erforderlich (d.h. ein Wechsel der Aufmerksamkeit von den Knoten des Netzes hin zu den Verbindungssträngen). Anbieter von Gesundheitsleistun-gen und Patienten könnten z.B. systematisch, themenbezogen zusammenkommen, sich zuhö-ren und gegenseitig von unterschiedlichen Sichtweisen lernen. Bei Diabetes, Leukämie und AIDS-Behandlung gibt es dafür positive Beispiele.

Wenn Patienten u.a. durch Patientenberatung kommunikationsfähiger geworden sind, wird ihnen die Macht der Kundenrolle bewusster sein, und sie werden mehr von dieser Fähig-keit stärker Gebrauch machen. Ein gutes und mutmachendes Beispiel ist die Wiedereinfüh-rung sanfter Geburtsmethoden und Rooming-in deutschen Krankenhäusern. Diese Entwick-lung wurde nicht von Ärzten, Krankenkassen oder selbsternannten „Patientenvertretern“ durchgesetzt, sondern von den Müttern und Vätern selbst, die schlichtweg dahin gingen, wo man ihren Wünschen entgegen kam.

Literatur

RMZ, 18.03.2009



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