Fachinformationen - Pneumokokken


Pneumokokken-Infektionen

Erreger
Pneumokokken sind gram-positive Diplokokken, Speziesbezeichnung Streptococcus pneumoniae. Man unterscheidet mehr als 80 unterschiedliche Serotypen. Die Einteilung beruht auf Unterschieden in der Zusammensetzung der Polysaccharidkapsel und basiert auf der „Quellung Reaktion“ von Fred Neufeld. Mehr als 80% der schweren Pneumokokkeninfektionen werden durch nur 23 verschiedene Serotypen verursacht.

Epidemiologie
Pneumokokokken sind verantwortlich für etwa 30-50% der ambulant erworbenen und 8% der nosokomialen (dh. in Gesundheitseinrichtungen erworbenen) Lungenentzündungen (Meyer 1992). In den USA findet sich eine Inzidenz bei älteren Personen von jährlich etwa 300 Fällen auf 100.000 Einwohner (CDC 1997). Je nach dem, ob eine invasive Erkrankung mit Eindringen des Erregers in die Blutbahn vorliegt oder nicht, kann die Sterblichkeit der ambulant erworbenen Pneumokokken-Pneumonie etwa 11% betragen, bei nicht-invasiver Erkrankung liegt die Letalität bei etwa drei Prozent (Obaro 1996). In Entwicklungsländern gehen etwa 60-90% der tiefen Atemwegsinfekte bei Kindern auf das Konto von Streptococcus pneumoniae. (Forgie 1992) Traditionell waren besonders Minenarbeiter in Südafrika von Pneumokokken-Infektionen bedroht. Global betrachtet ist die Krankheitslast jedoch besonders bei Kindern hoch, so entfallen jährlich pneumokokkenbedingt schätzungsweise eine Millionen Todesfälle auf Kinder im Alter unter fünf Jahre.

Pneumokokken können ein breites Spektrum an Erkrankungen hervorrufen, u.a.:

Besonders bei fehlender Immunkompetenz sind foudroyante Verläufe möglich. Im Prodromalstadium finden sich oft nur Symptome wie Übelkeit, Erbrechen oder Konfusion. Es folgen hohes Fieber, Schock, Koagulopathie, Koma und Tod innerhalb weniger Stunden. Im Blut findet sich z.T. eine massive Bakteriämie. Am meisten hinsichtlich einer Pneumokokken-Meningitis mit Bakteriämie gefährdet sind Vorschulkinder, Ältere, Alkoholiker und Asplenie-Patienten. Während die Gesamtinzidenz der Pneumokokken-Meningitis in den USA bei 1,1 Fall auf 100.000 Einwohner liegt, findet sich bei Kindern unter fünf Jahren eine Inzidenz von 30 Fällen auf 100.000 Einwohnern mit einer Letalität von 10%. (Schelch 1985) Während Pneumokokken-Infektionen in den gemäßigten Breiten vorwiegend in den Wintermonaten auftreten, finden sie sich in den Tropen gehäuft am Ende der Trockenzeit.

Träger
Bis zu 60% der Personen einer beliebigen Bevölkerungsgruppe tragen den Erreger auf ihren Nasen-Rachen-Schleimhäuten, sind also „Träger“ („Carrier“). Gemessen an dieser Häufigkeit sind invasive Infektionen selten, eine direkte Übertragung von Person zu Person als Ursache einer invasiven Infektion kann sogar ganz vernachlässigt werden. Wesentlich für die vergleichsweise geringe Rate invasiver Infektionen ist die wirksame Schleimhautbarriere. Die exakten Mechanismen der Schleimhautbarriere sind noch nicht vollständig verstanden. Durch Einatmen können die Erreger jedoch direkt in die Lunge gelangen. Vor allem Virusinfektionen können Eintrittspforten für Pneumokokken schaffen. Ohne eine entsprechende Immunkompetenz können die Erreger oft nicht aus Lunge, Blut oder Lymphflüssigkeit eliminiert werden.

Immunabwehr

Pneumokokken werden vor allem durch Neutrophile Granulozyten aufgenommen. In der Lunge spielen Alveolarmakrophagen eine wichtige Rolle. Pneumokokken im Blut werden sehr effektiv -auch ohne Opsonine- von Makrophagen der Milz eliminiert. Daher besteht für Aspleniepatienten ein erhöhtes Risiko für fulminant verlaufende invasive Pneumokokkeninfektionen. Die Aufnahme von Pneumokokken durch Fresszellen wird wesentlich durch die Anwesenheit sog. Opsonine, z.B. bereits vorhandene Antikörper, Komplementfaktoren oder C-reaktives Protein, erleichtert. Effektiv sind vor allem Antikörper vom Typ IgG2. Risikofaktoren für schwere Krankheitsverläufe:


Diagnostik
Goldstandard der Diagnostik ist die Erregeranzucht aus normalerweise sterilem Material wie Blut oder Liquor. Der Erregernachweis im Sputum kann mittels Gramfärbung und mikroskopischer Untersuchung erfolgen. Bei korrekt gewonnenem Sputum wurde die Spezifität der Untersuchung auf 85% und die Sensitätvität auf 62% veranschlagt. (Gleckman 1988). Weitere wichtige Maßnahmen sind Röntgenthorax und Antigennachweis im Urin. Mittels PCR könnte der Erreger zeitnah direkt nachgewiesen werden, eine Sequenzierung des Genoms isolierter Erreger-DNA würde zusätzliche Rückschlüsse auf die Epidemiologie des jeweiligen Erregeruntertyps erlauben. Der Stellenwert molekularbiologischer Methoden in der Diagnostik bedarf jedoch noch der weiteren Evaluierung. (Vernet 2011)

Besonderheiten bei Risikogruppen
Eine non-bakteriämische Pneumonie weist eine vergleichsweise geringe Sterblichkeitsrate von etwa drei Prozent auf. Zu einem dramatischen Anstieg der Letalität (bis 25%) kommt, es sobald sich eine Bakteriämie entwickelt. Daher ist es besonders im Hinblick auf Patienten mit bekanntem Risiko das vorrangige Ziel, eine Bakteriämie zu vermeiden. Die folgenden Punkte können helfen, dieses Ziel zu erreichen:

Therapie und Resistenzlage
In Fällen von Pneumokokken-Pneumonie oder -Bakteriämie ist die hochdosierte Gabe von Penicillin G angezeigt. Im Falle von Resistenzen oder bei Pneumokokken-Meningitis werden Cephalosporine eingesetzt. Insgesamt ist weltweit eine Zunahme Penicillin-resistenter Erregerisolate zu beobachten (Uni Würzburg). In Deutschland halten sich die Penicillinresistenzen jedoch noch in Grenzen, hier wird eher eine Zunahme von Resistenzen gegen Makrolide beobachtet. (Reinert 2004) Als Reservemedikamente kommen Vancomycin und Rifampicin infrage (zct-berlin). Bei leichteren Pneumokokken-Infektionen, z.B. bei Otitis media, hat sich Amoxicillin bewährt.

Fazit
Infektionen mit Pneumokokken sind nicht selten und können besonders bei Immungeschwächten mit einer hohen Letalität einhergehen. Ziel ist es durch geeignete Maßnahmen (z.B. Impfung) die Krankheitslast innerhalb der Bevölkerung zu verringern sowie durch gute ärztliche Führung chronisch Kranker Pneumokokkeninfektionen frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.

Quelle

ergänzende Literatur

 

 

MG, 07.09.2012



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