Fachinformationen - Tollwut (Rabies): Artikel


Tollwut

Bildquelle: Himmel/Gerstenberg


In mehr als hundert Ländern der Erde zirkuliert das Tollwutvirus in den vorhandenen Tierpopulationen. Der weltweit bedeutendste Überträger der Tollwut (99%) ist der ungeimpfte Hund. Mehr als 3.3 Mrd. Menschen sind dem Risiko ausgesetzt, durch tollwütige Hunde verletzt zu werden. Meist handelt es sich um die Bewohner ländlicher Regionen Asiens oder Afrikas. Schätzungen gehen von weltweit jährlich 55.000 Tollwut-Todesfällen aus. Von einer erheblichen Dunkelziffer, besonders in der Altersgruppe der Kinder, muss ausgegangen werden. Allein in Indien sterben jährlich etwa 20.000 Menschen an Tollwut. Für den afrikanischen Kontinent wird die Zahl der Todesfälle auf etwa 24.000 pro Jahr geschätzt (WHO 2007). Dem gegenüber sind Übertragungswege wie das Einatmen virushaltiger Aerosole (bei Höhlenexpeditionen) oder die Ansteckung nach Transplantation von deutlich geringerer Bedeutung.

Tollwutüberträger
Der Tollwuterreger findet sich nicht nur im domestizierten Hund, sondern in einer Vielzahl von Säugetierspezies. Eine wichtige Rolle bei der Tollwutübertragung spielen neben anderen Fleischfressern (Fuchs, Katze, Waschbär, Marder) vor allem Fledermäuse. Das Risiko ist keineswegs nur auf Kontakte mit den in Amerika beheimateten Vampirfledermäusen (Desmodontinae) beschränkt. Auch Bisse oder Kratzverletzungen durch insektenfressende Fledermäuse (Microchiroptera) können zur Ansteckung führen.

Infektion und postexpositionelle Impfung
Gelangt das Tollwutvirus mit dem Speichel eines infizierten Tieres in die Wunde, so kann es sich in situ weitervermehren und über das Innere peripher gelegener Nerven in das Rückenmark und schließlich in das Gehirn eindringen. Zum Ausbruch der Erkrankung kommt es meist 3 bis 12 Wochen nach dem Biss. Jedoch sind auch Inkubationszeiten von mehreren Jahren beschrieben worden. Aus diesem Grund sollte jede Möglichkeit genutzt werden, um im Ausland versäumte postexpositionelle Tollwutimpfungen bei Reiserückkehrern nachzuholen. Trotzdem sollte Arzt und Patienten bewusst sein, dass sich bei unnötig verschleppter Impfversorgung ein Ausbruch der Erkrankung mitunter nicht mehr verhindern lässt.

Eine postexpositionelle Tollwutimmunisierung beim zuvor Ungeimpften beinhaltet die Durchführung einer aktiven Impfung mit modernem Gewebekulturimpfstoff an den Tagen 0, 3, 7, 14, 28 sowie die Gabe eines Tollwuthyperimmunglobulins am Tag 0. Unter Berücksichtigung der in weiten Teilen der Welt völlig unzureichenden Versorgung mit Tollwuthyperimmunglobulin empfiehlt die Weltgesundheitorganisation (WHO 2007) ersatzweise die intradermale Verabreichung des modernen Gewebekulturimpfstoffs. Diese Impfung wird an bis zu acht verschiedenen Körperstellen an den Tagen 0, 7, 30 und 90 durchgeführt und geschieht unter Verzicht auf die Immunglobulingabe. Unter Verfügbarkeit von humanem Tollwuthyperimmunglobulin sollte jedoch der simultanen Impfung der Vorzug gegeben werden.

Nach dem Auftreten erster klinischer Symptome der Erkrankung ist, zumindest bei Infektionen mit dem klassischen Tollwutvirus, der Tod des Patienten praktisch unausweichlich. Weltweit wurde lediglich ein einziger nicht tödlich verlaufender Fall von Tollwut bei einer ungeimpften Patientin beschrieben (Hemachudha 2005). Ob es sich in diesem Fall möglicherweise um eine weniger virulente Variante der Fledermaustollwut gehandelt haben könnte, konnte nachträglich nicht mehr geklärt werden. Das angewandte experimentelle Protokoll mit Einleitung eines künstlichen Komas und antiviraler Behandlung mit Ribavirin und Amantadin erwies sich in allen weiteren durchgeführten Therapieversuchen als wirkungslos.

Bildquelle: Himmel/Gerstenberg


Hinweise für Reisende
Im Rahmen einer ausführlichen reisemedizinischen Tollwutberatung ist es oft sinnvoll auch auf die folgenden Punkte hinzuweisen:
Kontakte mit Säugetieren können leicht unangenehme oder sogar gefährliche Folgen haben. Vor allem bei mitreisenden Kindern sollte Sorge dafür getragen werden, dass Tierkontakte vermieden werden. Bei Kindern ist es sinnvoll, darauf hinzuwirken, dass sie im Urlaubsland von sich aus einen Bogen um Tiere machen, jedoch auch nicht aus Angst vor Vorwürfen, verschweigen, wenn sie tatsächlich von einem Tier "gezwickt" wurden. Nach einem Biss durch ein tollwutverdächtiges Tier muss eine sofortige Wundreinigung erfolgen und trotz vorheriger Grundimmunisierung noch zweimal (am Tag des Bisses und drei Tage später) mit Aktiv-Impfstoff nachgeimpft werden. Durch die Impfung vor der Reise entfällt die Gabe eines (aus Spenderblut im Reiseland hergestellten) Immunglobulins, das unter Umständen nur mit einiger zeitlicher Verzögerung oder auch gar nicht zu bekommen ist. In touristischen Hochburgen stehen in der Regel (hoffentlich richtig gelagerte) moderne Zellkulturimpfstoffe zur Verfügung. Die Versorgung mit Tollwutserum ist jedoch selbst hier meist fraglich. Im Rahmen der Wundversorgung kann auch überprüft werden, ob eine Tetanusimpfung nötig ist. Im manchem tropischen Reiseland muss damit gerechnet werden, dass Ärzte vor Ort das Thema Tollwut massiv bagatellisieren. Patienten werden zum Teil mit Aussagen konfrontiert wie "Bei uns gibt es keine Tollwut", "Halb so schlimm, Sie sind ja durch die Kleidung gebissen worden", "Ist ja nur ein Kratzer", "Europäische Ärzte übertreiben das Thema" etc. Bei Biss- oder Kratzverletzungen oder nachdem verletzte Haut von einem Tier beleckt wurde, ist es stets sinnvoll, sich mit den Ärzten Ihrer Auslandskrankenversicherung in Verbindung zu setzen.

Fazit

In jedem Fall muss in Entwicklungs- und Schwellenländern mit einer unzureichenden Versorgungslage und Impfstoffen fraglicher Herkunft gerechnet werden. Den besten Schutz für Risikoreisende bietet daher eine vorbeugende Tollwutimpfung vor Reiseantritt.

Literatur

Weitere Artikel 

 

MG, 14.08.2013



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