Fachinformationen - Poliomyelitis


Kinderlähmung (Poliomyelitis, Stand 06.11.2012)

Die Kinderlähmung bleibt ein weltweit aktuelles Gesundheitsproblem, trotz intensiver Versuche sie auszurotten. Zusätzlich muss ein neuer Aspekt berücksichtigt werden: Impfassoziierte Viren, die sich ähnlich verbreiten könnten wie Wildviren.

Die Erkrankung

Die Polioerkrankung wird ausgelöst durch ein Entero-Virus (Picornavirus, RNA, Typ I-III, 25 nm), das durch Schmierinfektionen (fäkal-oral) oder durch verschmutzes Trinkwasser oder auch durch Nahrungsmittel übertragen wird. Infektionsort sind die Epithelzellen des Darmes. Von dort wird das Virus in das lymphatische Gewebe transportiert (Peyer-Plaques), von wo aus die Erreger über die Blutbahn in verschiedene Organe gelangen können.

Die Infektion verläuft in 90% der Fälle ohne Symptome. Auch bei Personen ohne Krankheitszeichen vermehrt sich das Virus im Darm, wird ausgeschieden und weiterverbreitet. Leichte Erkrankungen verlaufen mit Fieber, Kopfschmerzen und Magen-Darmbeschwerden. Bei 10-20% der Kranken entwickelt sich eine aseptische Hirnhautentzündung und Muskelschmerzen. Bei Befall motorischer Neurone des Vorderhorns im Rückenmark kann es durch entzündliche Veränderungen zu schlaffen Lähmungen kommen: Die Sehenreflexe erlöschen, während die Empfindung erhalten bleibt. Sind Hirnnerven und Stammhirn betroffen, kann eine Atemlähmung auftreten. Bei 25% der Erkrankten bleiben langfristig Lähmungserscheinungen, Kontrakturen und Gelenkfehlstellungen bestehen, 10% der akut neurologisch Erkrankten versterben. Jahre und Jahrzehnte später kann es an den betroffenen Extremitäten zu einer Verlimmerung des Zustands ("Post-Polio-Syndrom mit progressiver muskulärer Atrophie") kommen. Die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Lähmungen ist mit zahlreichen Faktoren assoziiert, die die Immunreaktion beeinflussen können (Gesundheitszustand insbesondere bei Kindern unter fünf Jahren, körperliche Anstrengung, konsumierende Erkrankung, Schwangerschaft uvam.).

Die Therapiemöglichkeiten beschränken sich auf unterstützende, linderne Maßnahmen und die Rehabilitation.

Verbreitung

Die Zahl der Erkrankungen an Kinderlähmung konnte durch weltweite, intensive Impfkampagnen deutlich vermindert werden.

Die Meldezahlen der WHO sind seit einigen Jahren auf einem sehr niedrigen Niveau. Die Hoffnung auch diese Virusinfektion zu beseitigen, erwies sich als trügerisch. Die Ziele der WHO werden seit dem Jahr 2000 immer weiter nach hinten verschoben. Zudem kam ein neues Problem hinzu: Die Verbreitung Impfassoziierter Viren.

Die Meldungen der WHO von Infektionen und Erkrankungen hängen u.a. ab von

Meldedaten bilden daher nur einen Teil des Problems ab. Nur bei einem Teil der Fälle mit schlaffen Lähmungen (AFP) kann Polio (z.B. wie in Deutschland) sicher ausgeschlossen werden. Erfahrungsgemäß kommen auf einen bestätigten und gemeldeten Poliofall mit Lähmungserscheinungen 50 bis 1.000 Personen, die ebenfalls infiziert wurden und Virusausscheider waren oder immer noch sind, ohne Lähmungserscheinungen.

 Einige der Rückschläge der Polio-Eradikationskampagne

 Warum wurden die Pocken ausgerottet und Polio nicht?

Hierfür gibt es verschiedene Ursachen:

Eine einfache Erklärung bietet auch das Pareto Prinzip, das besagt, dass Aufwand und Ertrag in der Regel ungleich verteilt sind.

Angewandt auf die Polioereadikation besagt die Pareto-Regel:

Verfügbare Impfstoffe 

Beide Impfstoff sind hochwirksam. IPV führt allerdings nicht zu einem Aufbau einer lokalen Immunität im Darm, schützt also das Individuum, aber verhindert nicht die Virusausbreitung. Eine IPV-Anwendung in Entwicklungsländern wäre deutlich teurer und birgt Gefahren bei nichtsteriler Anwendung, ein reales Risiko, da Impfkampagnen auch in Regionen durchgeführt werden, in denen die übrige Gesundheitsversorgung zusammengebrochen ist.

OPV bewirkt dagegen einen effektiven Schutz der Darmepithelzellen und wird daher z.Z. für Eradikationskampagnen bevorzugt. OPV kann nach 7-30 Tagen bei Geimpften und nach 7-60 Tagen bei Kontaktpersonen von Geimpften zu impfassoziierten Polioerkrankungen führen (Vaccine-associated paralytic poliomyelitis, VAPP,  Häufigkeit je nach Schätzung 1:140.000 oder 1: >500.000). Die Impfviren können bis zu sechs Wochen nach Gabe der Schluckimpfung  ausgeschieden werden. Dauerausscheider über Jahre und sogar Jahrzehnte wurden beschrieben. Die Schluckimpfungsviren können auf andere Personen übertragen werden, und bei diesen VAPP auslösen. Personen mit Hypogammaglobulinämie haben ein 3.000fach erhöhtes Risiko für VAPP gegenüber gesunden Personen (Minor 2009).

Impfassoziierte Polioerkrankungen

Bereits 2004 wurde auf einem Beratertreffen der WHO zur weltweiten Polioeradikation festgestellt, dass nach der Eradikation des Wildvirus, die weitere Nutzung der Schluckimpfung das Ziel der Polioausrottung gefährden könnte ("Framework for National Policy Makers in OPV-Using Countries"). Diese Vermutung scheint sich zu bewahrheiten.

Bei "circulating vaccine-associated poliovirus" (cVAPV) handelt es sich meist um den Typ II, der bei den Wildformen seit 1999 nicht mehr beobachtet wird. Oft zirkulierende Impfviren ein bis zwei Jahre in der Umwelt bevor sie durch Analyse eines ersten Erkrankungsfalles entdeckt werden und häufig enthalten sie (neben dem Haupttyp II) Genbestandteile von einem anderen Impfvirus (z.B. Typ I oder III) oder von anderen Enteroviren.

Impfassoziierte Polioviren stammen von Viren, die hinsichtlich ihrer Vermehrungsfähigkeit selektioniert wurden. Die Gefahr für ihre Verbreitung besteht dort, wo unvollständig mit OPV geimpft wurde und nicht geimpfte Kinder für die ausgeschiedenen Impfviren empfänglich sein können.

Zirkulierende Impfviren (auch "circulating vaccine derived polioviruses", cVDPVs genannt) können ggf. in ähnlicher Häufigkeit Krankheiten auslösen wie Wildviren (Jenkins 2010) : "The attack rate and severity of disease associated with the recent cVDPV identified in Nigeria are similar to those associated with WPV. International planning for the management of the risk of WPV, both before and after eradication, must include scenarios in which equally virulent and pathogenic cVDPVs could emerge."

Zudem können impfassoziierte Viren auch in Ländern auftauchen, die überwiegend den Spritzimpfstoff verwenden. 2005 wurde in den USA über Polio-Infektionen bei Kindern berichtet, die nicht geimpft waren. Die Infektionsursache war ein impfassoziertes Virus, letztlich ungeklärter Herkunft, und der entsprechende Virusstamm war älter als die erkrankten zweijährigen Kinder. (MMWR 2005)

In einigen Ländern wird eine Zunahme nicht-polio-assoziierter schlaffer Lähmungen beobachtet, bei denen ungeklärt ist, ob sie  in einem Zusammenhang zu OPV- oder anderen Impfungen stehen könnten. 

Eine Übersicht über impfassoziierte Viren  beschreibt die Ausbrüche, die zwischen April 2011 und Juni 2012 aufgetreten waren (MMWR 2012):

Alternative Impfstrategien

Die Ausrottung der Polio durch immer aufwendigere Impfkampagnen scheint, trotz immer wieder neuer Ankündigungen, ausgeschlossen zu sein. Da werden zunehmend alternative Impfstrategien diskutiert:

Strategie Öffentliche Gesundheit (Public Health)

Kontroll- und Impfmaßnahmen müssen in eine gute allgemeine medizinische Grundversorgung eingebettet sein. Die Bevölkerung sollte die Bekämpfung der Polio als Teil von Anstrengungen zur Verbesserung der Lebensqualität begreifen können. Dieses Prinzip der Integration von Bekämpfungsmaßnahmen in regionale Entwicklung wurde in den vergangenen Jahren häufig vernachlässigt. Aus Pakistan und Nigeria, Ländern in denen Wildpolio vorkommt, wird immer wieder berichtet, dass Eltern die Impfungen ihrer Kinder aus Misstrauen gegenüber den Gesundheitsbehörden verweigerten, z.B. weil sie aus vielleicht aus gutem Grund der Qualität von Kampagnen misstrauen, während die regelhafte Gesundheitsvorsorge fehlt. Wenn staatliche Organisationen im Rahmen von Kampagnen mit Zwangsmaßnahmen vorgehen, wird ein nachhaltige Überzeugungsarbeit erschwert

Erfahrungsgemäß treten weniger Polioinfektionen auf, wenn sich die Lebensbedingungen der Menschen deutlich verbessern, der Bildungsstatus steigt und sich die allgemeine Qualität der Gesundheitsversorgung auf einem relativ zuverlässigen Niveau befindet oder sich erhöht.

Der massive Ausbruch von Cholera in Haiti 2010-2012 zeigt erneut die überragende Bedeutung sicherer Abwasserentsorgung und keimfreier Trinkwasserversorgung, in einem engen Zusammenhang mit der Sicherung anderer elementarer Grundbedürfnisse wie sozialer Stabilität, Nahrung  und schützenden Wohnverhältnissen. Solange Menschen in Krisengebieten in absoluter Armut leben, werden Epidemien von Infektionserkrankungen, die sich über das Wasser, über Moskitos oder von Mensch zu Mensch ausbreiten, immer wieder ausbrechen können.

Die Strategie der Poliobekämpfung wird sich daher in die Verbesserung der allgemeinen gesellschaftlichen Entwicklung integrieren müssen.

Empfehlung für Reisende

Literatur:

Weiterer Artikel

 

HEF, MG, S, 04.12.2013



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