Reiseinformationen - Mittelmeerfieber (Details)


Mittelmeerfieber

Genetisch bedingte Fiebersyndrome: Klinik, Genetik, Diagnose und Therapie
Deutsches Ärzteblatt 101, Ausgabe 48 vom 26.11.2004, Seite A-3262 / B-2764 / C-2619
Christian Timmann, Johannes Schumacher, Peter Lamprecht, Hinrich Sudeck, Rolf Horstmann

Bildquelle: Till Bartels


Zusammenfassung
Das familiäre Mittelmeerfieber (FMF), ist eine erbliche Formen, das in Deutschland überwiegend bei Immigranten festgestellt wird, sowie das Hyper-IgD-Syndrom (HIDS) und das Tumornekrosefaktor-Rezeptor-assoziierte periodische Syndrom (TRAPS), die auch bei Nord- und Zentraleuropäern vorkommen.

Einführung
Episoden von rekurrierendem Fieber können Stunden bis zu Wochen andauern und sind von symptomfreien Intervallen variabler Dauer unterbrochen.

In der Regel können sie hervorgerufen werden durch Neoplasien (wie zum Beispiel Lymphome oder Karzinome), durch Infektionen wie beispielsweise virale Atemwegsinfektionen, Tuberkulose, Herpesvirus-Infektionen, Malaria oder durch nichtinfektiöse entzündliche Erkrankungen (unter anderem durch das periodische Fieber, Adenitis, Pharyngitis und aphthöse Stomatitis (PFAPA-) Syndrom, die juvenile rheumatoide Arthritis, das Still-Syndrom, Morbus Behçet, durch systemischen Lupus erythematodes oder chronisch entzündliche Darmerkrankungen).
Sollten Fieberepisoden über einen Zeitraum von mehreren Jahren rekurrieren, spricht dies eher für eine nichtinfektiöse entzündliche Erkrankung. In diesen Fällen kann auch ein genetisch bedingtes periodisches Fiebersyndrom („hereditary periodic fever syndrome“) Krankheitsursache sein (23).

Bildquelle: Werner Schönherr



Familiäres Mittelmeerfieber
Klinisches Bild

FMF ist durch rezidivierende Fieberschübe mit begleitender Polyserositis und dem Risiko der Entwicklung einer Amyloidose charakterisiert (7, 10, 38, 77, 79).

Die Fieberschübe treten meist spontan ohne erkennbare Ursache auf, einige Patienten berichten allerdings über auslösende Faktoren, wie beispielsweise Infektionen, Stress, Menstruation oder körperlicher Belastung. In 90 Prozent der Fälle liegt das Alter bei Erstmanifestation vor dem zwanzigsten Lebensjahr (10, 79). Die Fieberschübe dauern in der Regel sechs Stunden bis drei Tage und werden meist von schmerzhaften Symptomen einer Serositis begleitet. Diese manifestiert sich als Peritonitis, wie beispielsweise einem akuten Abdomen (95 Prozent der Fälle), als asymmetrische Monoarthritis der großen Gelenke mit oder ohne Erguss (45 bis 75 Prozent der Fälle) oder als einseitige Pleuritis (30 Prozent der Fälle). Seltener findet sich eine Sakroiliitis, Polyarthritiden kleiner Gelenke, Perikarditis, Myalgien oder eine Beteiligung des Skrotums (7, 28, 47, 79)

Weiterhin kann eine erysipelähnliche Hauteffloreszenz auftreten, die meistens an Unterschenkeln oder Fußrücken lokalisiert ist (56). Oft lässt sich auch im Intervall sonographisch eine leichte Vergrößerung von Leber und Milz nachweisen. Die Amyloidose betrifft meist die Nieren und kann unbehandelt über ein nephrotisches Syndrom zur Urämie führen. Amyloidablagerungen mit Funktionsstörungen werden auch kardial, gastrointestinal, in Schilddrüse, Milz oder Hoden gefunden (10). Es wurde auch von einem klinischen Phänotyp 2 berichtet, bei dem sich eine Amyloidose ohne Fieberepisoden entwickelt (79).

Bildquelle: Werner Schönherr

Laborbefunde
Bei FMF-Patienten werden im Krankheitsschub unspezifische Entzündungszeichen gefunden. Eine Leukozytose mit Neutrophilie wird von einem Anstieg der Akute-Phase-Proteine wie beispielsweise des C-reaktiven Proteins (CRP) und des Serumamyloid A (SAA) begleitet. Ein nephrotisches Syndrom mit Proteinurie von mehr als 0,5 g pro Tag oder ein Anstieg renaler Retentionswerte spricht für eine schwere Nierenfunktionsstörung, verursacht durch eine fortgeschrittene Amyloidose. Im Frühstadium einer Nierenamyloidose ist oftmals nur eine Mikroalbuminurie von mehr als 20 mg/L auffällig. Die Diagnose kann in Abhängigkeit von den betroffenen Organen durch Biopsie mit Nachweis des Amyloids in der Kongorot-Färbung bestätigt werden. Eine Nierenbiopsie sollte allerdings wegen der Gefahr einer Nachblutung vermieden werden.

Therapie
Seit 1972 steht mit Colchizin eine wirksame Therapie zur Verfügung (34). Seine Wirksamkeit und Sicherheit wurden in unabhängigen Studien belegt (17, 35, 93, 95). Die Colchizintherapie muss kontinuierlich und lebenslang zur Anfallsprophylaxe und zur Verhinderung der Amyloidose durchgeführt werden. Vor diesem Hintergrund wird meist empfohlen, die Colchizintherapie bei Frauen und Männern auch bei einem Kinderwunsch fortzusetzen, bei Frauen darüber hinaus in der Gravidität und während der Laktation (7, 11, 68, 95). Teratogene Schädigungen wurden untersucht, aber bislang nicht beobachtet (12). Allerdings wurden kürzlich in einer Gruppe von 444 behandelten Schwangeren zwei Fälle von kindlicher Aneuploidie (eine Trisomie 21, ein Klinefelter-Syndrom) beobachtet, sodass eine Empfehlung zur Amniozentese bei Colchizintherapie der Mutter oder des Vaters diskutiert wurde (7, 8).

Bildquelle: Werner Schönherr

Aufgrund der unsicheren Evidenz für ein Behandlungsrisiko, der Risiken einer Amniozentese und zunehmender Sensitivität von Ultraschalluntersuchungen scheint aber eine sorgfältige Ultraschalluntersuchung des Fetus (unter anderem Erst-Trimester-Screening) durch einen ausgewiesenen Untersucher gegebenenfalls sinnvoller. Komplette oder partielle Remissionen der Anfälle werden bei 65 Prozent beziehungsweise 30 Prozent der Patienten erreicht, nur fünf Prozent sprechen nicht an (95). Inwieweit mangelnde Therapieerfolge durch unregelmäßige Medikamenteneinnahme bedingt sind, ist ungeklärt. Bei partiellem Ansprechen auf die Therapie verlaufen die Anfälle meist kürzer und milder, und es scheint trotzdem ein guter Schutz vor Amyloidose zu bestehen (55). Da ein Therapiebeginn während eines Anfalls diesen nur abschwächen und abkürzen kann, sollten eventuell nichtsteroidale Antiphlogistika wie Diclofenac eingesetzt werden. Unter einer Colchizintherapie kann sich eine beginnende Proteinurie wieder bessern, die eingetretene Amyloidose bleibt aber unbeeinflusst (55, 94). Die Colchizindosis muss klinisch und individuell nach Ansprechen und Auftreten von unerwünschten Wirkungen über Monate ermittelt werden. Als Einstiegsdosis bei Erwachsenen gilt 1 mg Colchizin pro Tag, bei Kindern 0,5 bis 1,0 mg (7). Die bei Erwachsenen langfristig benötigte Dosis liegt zwischen 0,5 mg und 2 mg, in der Regel bei 1 mg pro Tag (7). In der Schwangerschaft sollte die Colchizindosis möglichst auf 0,5 mg bis 1 mg täglich gesenkt werden (7). Da die Elimination von Colchizin sowohl renal als auch hepatisch verläuft (52), sollten diese Organfunktionen kontrolliert werden.

An unerwünschten Medikamentenwirkungen, die zu einer Dosisreduktion oder Therapiepause zwingen, treten am häufigsten gastrointestinale Symptome, wie zum Beispiel Durchfall, abdominaler Schmerz, Übelkeit und Erbrechen auf. Seltener werden reversible Zytopenien, Myoneuropathien oder Exantheme beobachtet (48, 52). Eine Alopezie spricht bereits für eine zeitweilige Intoxikation (52). Da die letale Dosis von Colchizin relativ niedrig ist (0,5 bis 1,0 mg pro kg Körpergewicht) und keine spezifische Detoxikationstherapie zur Verfügung steht (33, 80), sollten Patienten und gegebenenfalls deren Eltern auf die Notwendigkeit des sorgfältigen Umgangs mit dem Medikament hingewiesen werden. Bei der Verordnung von Colchizin ist zu beachten, dass die Substanz in Deutschland (noch) nicht für die Indikation FMF zugelassen ist und ein individueller Heilversuch mit den Patienten vereinbart werden sollte.

Weiter

RMZ, SH, 12.09.2012



Drucken

Zur Website www.gesundes-reisen.de