Reiseinformationen - MG: Reisemedizin - Nutzen-Risiko-Abwägung


Nutzen-Risiko-Abwägungen in der Reisemedizin

Unter der Inzidenz versteht man die Häufigkeit, mit der ein Ereignis, zum Beispiel eine Erkrankung, innerhalb einer bestimmten Zeitspanne in der Bevölkerung neu(!) auftritt. Die Inzidenz wird häufig angegeben als Zahl der Ereignisse pro Jahr bezogen auf 100.000 Einwohner. Es handelt sich um eine recht abstrakte Kennzahl, die für sich allein genommen oft keine große Hilfe zur Entscheidung für oder gegen eine Maßnahme, wie zum Beispiel eine Schutzimpfung, ist. Ein erster Schritt, um sich über die Höhe eines Risikos zu orientieren, ist der Vergleich der Inzidenz eines eher „exotischen“ Risikos mit Risiken, die wir zumindest ansatzweise aus dem Alltagsleben kennen.
 

 Bildquelle: Christian Vorbach


Die folgende Übersicht vermittelt einen Eindruck darüber, wie häufig Tropenkrankheiten im Vergleich mit „gewöhnlichen“, also in Deutschland vorkommenden, Erkrankungen und Alltagsrisiken sind:

 

 

objektiv oder subjektiv?
Welche Empfehlungen aus diesen Risiken abgeleitet werden, hängt unter anderem AUCH von der Interessenlage des Empfehlenden -hier also des beratenden Arztes- ab. Besteht eine bestimmte Motivation, so ist in der Beratungspraxis damit stets auch die Gefahr von Fehlentwicklungen gegeben. Hier stellen wir einige Intentionen/Tendenzen den jeweils möglichen Fehlentwicklungen und "Verzerrungen" von Objektivität gegenüber, die sich daraus entwickeln KÖNNTEN.

Meist wird sich beim beratenden Arzt nicht nur ein einzelnes Motiv sondern ein Gemenge an Motiven/Tendenzen finden. Zwar gibt es Beratungen, die unabhängig von Marketing-Aussagen der Pharmaindustrie sind, dies darf jedoch nicht darüber hinwegtäuschen, dass eine völlige Objektivität nie erreichbar ist. Im Folgenden seien zwei „Denkwerkzeuge“ genannt, die zumindest dabei helfen können, die reisemedizinische Beratung etwas objektiver und gleichzeitig individueller zu gestalten:


Relatives Risiko: Beispiel Hepatitis B
Das Hepatitis B-Virus wird vor allem durch den direkten Blutkontakt, ungeschützten Geschlechtsverkehr, mehrfach verwendete Spritzen und Kanülen übertragen. Selbst, wenn wir seltenere Übertragungswege wie enges Zusammenwohnen oder intensiven Speichelkontakt (Küsse) hinzurechnen, erscheint eine Inzidenz von 10,2 Fällen pro Monat auf 100.000 Reisende recht hoch. Auf das Jahr gerechnet kämen wir auf rund 120 Fälle auf 100.000 (Langzeit)aufenthalte im Risikogebiet. Man hätte also eine höhere Wahrscheinlichkeit im Fernreiseziel eine Hepatitis B zu bekommen als in Deutschland als Fußgänger Opfer eines Verkehrsunfalls zu werden. Wie sinnvoll ist die Kennziffer von 120 Fällen auf 100.000 Reisende pro Jahr Aufenthalt im Risikogebiet, bei einem Paar, dass für zwei Wochen nach Südafrika in die Flitterwochen fliegt? Abgesehen davon, dass eine Hepatitis B-Impfung grundsätzlich keine schlechte Sache ist, ist die Inzidenzrate von 120/100.000 pro Jahr für die Entscheidung für oder gegen die Impfung nicht sehr hilfreich. Hier muss differenziert werden, und zwar mehrfach. a) Zum einen würden zwei Wochen Aufenthalt nur noch einer Inzidenz von 5 auf 100.000 Reisende entsprechen. b) Ist das Hepatitis B-Risiko für Reisende, die mit Partner oder Familie unterwegs sind, um das Fünfzehnfache geringer als für die Reisenden, die allein oder mit Freunden reisen. (Nielsen 2012) c) Wäre das Übertragungsrisiko im Rahmen von evtl. notwendigen medizinischen Eingriffen in Südafrika deutlich geringer als bei medizinischer Versorgung in einem Entwicklungsland. Die Angabe der Inzidenz bietet lediglich einen groben Anhalt und ist ohne weitere Aufschlüsselung der Risikofaktoren meist nur wenig hilfreich. Die entsprechende Maßzahl in der Statistik bzw. Epidemiologie ist das Relative Risiko (RR), welches angibt, um wievielfach höher oder niedriger ein Risiko bei Vorliegen eines bestimmten Merkmals ist, als bei denjenigen, die dieses Merkmal nicht aufweisen.

Vorsicht ist jedoch angebracht, wenn das Relative Risiko herangezogen wird, um die „hervorragende“ Wirksamkeit medizinischer Maßnahmen zu belegen. Ein beliebter Trick im Marketing-Arsenal von Pharmafirmen ist die Angabe der relativen Risikoreduktion. Also nehmen wir an, unter Medikament A (Placebo) kam es bei 9% der Hochrisikopatienten zu Schlaganfall oder Herzinfarkt, unter Medikament B jedoch nur bei 5%. Also um vier Erkrankungsfälle zu verhindern mussten 100 Patienten vielleicht über mehrere Jahre täglich Tabletten schlucken. Das klingt nicht sehr eindrucksvoll. Viel eindrucksvoller wird es jedoch, wenn wir sagen, Medikament B ist um 44,5% wirksamer als Medikament A.

 

Bildquelle: K. Bloch


Nutzen-Risiko-Abwägung: Beispiel Gelbfieber-Impfung
Eine große Hilfe für die Entscheidungsfindung kann die Gegenüberstellung von Nutzen und Risiko sein. Dazu gehört jedoch auch die Information darüber, was man als beratender Arzt nicht weiß, bzw. was schlicht nicht bekannt ist.

Wie Inzidenz wird von der Weltgesundheitsorganisation wie folgt geschätzt:
Die Inzidenz für eine Gelbfieber-Erkrankung während der Reise liegt bei

Durch Gelbfieberimpfung lässt sich die Erkrankung mit fast 100%iger Sicherheit verhindern. Dem Nutzen der Impfung stehen jedoch auch Risiken gegenüber.


Bei der Nutzen-Risiko-Abwägung sind hinsichtlich der Gelbfieberimpfung u.v.a. die folgenden drei Szenarien denkbar

Bildquelle: Kottmeier


Fazit
Subjektivität muss nicht schlecht sein, sofern Arzt und Patient sich ihrer bewusst sind. Statistik wird zwar oft missbräuchlich angewendet, um die eigene Meinung zu untermauern, bietet aber auch zahlreiche „Tools“ über die reine Inzidenz hinaus, um die Kommunikation zwischen Arzt und Patient zu verbessern und letztlich die gemeinsame Entscheidungsfindung zu erleichtern.

 

Literatur

MG, 15.10.2013



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