Fachinformationen - Psychische Erkrankungen


Psychose und Reisen

Bildquelle: Denis Zimmer

Zusammenfassung

Reisen können mit erhöhten psychischen Belastungen und Stress verbunden sein. Möglicherweise verschlimmern sich dann bei prädisponierten Personen bestehende psychotische Störungen oder es können sich bisher unbekannte Krankheitssymptome entwickeln. In der reisemedizinischen Beratung sollten die wesentlichen Zusammenhänge psychotischer Krankheitsbilder und die Möglichkeit der Prävention psychotischer Schübe verstanden sein.

Psychosen

Mit schizophrenen Störungen (Anm. 1) oder Psychosen werden Verzerrungen der Wahrnehmung bezeichnet, die die Alltagsbewältigung der Betroffen durch einen zeitweiligen, weitgehenden Verlust des Realitäts- und Ich-Bezugs stark beeinträchtigen.
Bei den Betroffenen stehen sog. „positiven“ oder produktiven sog. „negative“ Mangel- oder Defizit-Symptome gegenüber:
 Im Gegensatz zu anderen Verhaltensauffälligkeiten oder psychischen Erkrankungen scheint die Häufigkeit des Auftretens schwerer schizophrener Störungen in allen Kulturen und Gesellschaften der Erde relativ konstant zu sein. Weltweit beträgt die Häufigkeit behandlungsbedürftiger schizophrener Störungen etwa 0,5-1%. Jedes Jahr werden in Deutschland etwa 15-20 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner gezählt (Klosterkötter 2008). Werden kurzzeitige, vorübergehende Symptome zur Diagnose dazugerechnet, liegt die Zahl der Betroffenen in der Bevölkerung wesentlich höher (Ajdacic-Grossa 2007) (Anm. 2).
 
In dem 2007 überarbeiteten WHO-Report der führenden Krankheitsbilder nehmen die psychiatrischen Erkrankungen (ohne Berücksichtigung von Alkohol, Drogen, Gewalt, Selbstmord) weltweit den dritten Rang und in Ländern mit mittleren und hohen Einkommen der ersten Rang ein. Die WHO geht davon aus, dass die Bedeutung dieser Krankheitsbilder noch deutlich zunehmen wird und ihre Zahl 2030 weltweit deutlich vor Herz-Kreislauferkrankungen und Verkehrsunfällen liegen wird (WHO 2007).
 
Ein einmaliges Auftreten einer „schizophreniformen“ Episode bedeutet noch nicht, dass sich eine bleibende Schizophrenieerkrankung entwickeln wird. Oft tritt nur ein Ereignis auf, das sich nie wiederholt („nuclear schizophrenic symptom“), aber dennoch für Betroffene eine traumatische Erfahrung darstellen kann. Manifesten Erkrankungen gehen über etwa fünf Jahre charakteristische, aber noch nicht sehr auffällige Erscheinungen (Prodromalsymptome) voraus, wie u.a.:
Etwa 10% der manifest an Schizophrenie Erkrankten unternehmen im Laufe der Krankheit einen Selbstmordversuch.
 
Psychosen bilden komplexe Störungen, bei denen die Hirnentwicklung, das Zusammenwirken zahlreicher Hirnzentren, deren Verkabelung durch myelinisierte Nerven und der Stoffwechsel der Neurotransmitter verändert sind: vor allem bei Dopamin und Glutamat und in geringerem Maße auch bei Serotonin.
 
Ein Zusammenhang mit Vorkommen bestimmter Gen-Varianten ist nachgewiesen (Anm. 3). Da Psychosen menschentypische Störungen darstellen, bestehen diese Varianten möglicherweise erst seit 100.-150.000 Jahren und könnten eine Bedeutung im Zusammenhang mit der menschlichen Sprachentwicklung gehabt haben (Crow 2000). Diese These erklärt nicht, warum eine genetische Störung, die eindeutig reproduktive Nachteile bietet, durch die Evolution nicht ausgelöscht wurde. 
 
Gen-Varianten, die bei schizophrenen Patienten nachgewiesen werden, treten sehr häufig auf und ihr Vorhandensein stellt daher keine kausale Ursache für die Entwicklung von Erkrankungen dar.
 

Bildquelle: Karoline Bloch

 
Als mögliche weitere, sich gegenseitig beeinflussende Ursachen oder als Verstärkung psychotischer Symptome kommen in Frage:
Während der Schwangerschaft können erhebliche Stressbelastungen, psychische Traumatisierungen (Malaspina 2008) (Anm. 7), Drogeneinnahme und bestimmte Virusinfekte (Brown 2006, Ozawa 2006) das Risiko für ein Auftreten einer Psychose im späteren Leben des Kindes erhöhen. 
 
Die These, Psychosen seien genetisch bedingte Degenerationserscheinungen im Rahmen „der Selbstdomestizierung des Menschen“ ist nicht plausibel (Brüne 2007).
 
 
Bildquelle: Karoline Bloch
 
Hingegen spricht einiges dafür, dass Schizophrenie ein Nebenprodukt der rasanten, „überstürzten“ Evolution des menschlichen Gehirns sein könnte (Humphrey 1998; Dannet 1998; Khaitovich 1998). Schamanismus, intensive Glaubenserlebnisse, Visionen, Prophetie, Trance (Mérö 2002), könnten genetisch gebahnte Phänomene der Evolution des menschlichen sozialen Bewusstseins sein (Kurtz 1991, 2003), die zeitweilig bei einem großen Teil der Menschen als nicht ungewöhnlich erschienen und auch dominierende soziale Bedeutungen hatten (Anm. 8) und in Tranceritualen auch heute noch haben. Heute können diese psychischen Varianten in der Regel nicht mehr konfliktfrei in die üblichen gesellschaftlichen Beziehungsformen integriert werden (Stevens 1996, 2000). 
 
 Eine besondere Bedeutung für eine stabile Ich-Integration von visuell und auditiv aufgenommenem und verbal verarbeitetem Denken könnten Störungen der Hemisphärenkoordination haben (Crow 1997, 1998, 2000). Im Zusammenwirken vieler Zentren unterschiedlich spezialisierter Hirnhälften (Anm. 9) müssen ohne Zeitverzug Gedanken, Emotionen, Sprache, Gehörtes, Bedeutung, Sinn u.a. in ein Konzept integriert werden, das Ort (hier!), Zeit (jetzt!) und das Ich-Empfinden in Einklang bringt. Dissoziationen in Funktion oder Erleben entstünden auf der Basis genetischer Prädisposition, wenn 
Andere (Burns 2006 und 2007) sehen dagegen im Vordergrund nicht die Störungen der Sprachentwicklung und der Hemisphärenkoordination, sondern die mangelhafte Ausreifung der Verbindungen innerhalb der Hemisphären durch ungenügende Ausbildung der Myelinisierung der Axone durch Gliazellen. Daraus resultierte eine Störung der Ausbildung des „Social brain“, d.h. der harmonischen Einbindung eines Gehirns in den Kontext inter-agierender und sich gegenseitig prägender Hirne, die dazu intakter Spiegelneurone und der Ausbildung einer ausgereiften „Theory of mind“ bedürfen. Demnach handele es sich um eine gestörte Variante einer zunächst prä- oder postpartal normal beginnenden Hirnentwicklung, bei der es nicht gelingt, die notwendigen (u.a. präfrontalen und temporoparietalen) Hirnareale zu einem störungsfreien, sozialkompetenten Miteinander zu entwickeln.
 
Bei allen Wirbeltieren vermitteln zwei Großhirnhirnhälften unterschiedliche Sichtweisen auf die umgebende Realität, mit unterschiedlichen Funktionen, die sinnvoll integriert werden müssen. Beim Menschen ist dieses Zusammenspiel besonders empfindlich und kann leicht gestört werden, wenn sich im letzten Schwangerschaftsdrittel die Koordination der Hirnhälften im Rahmen der Hirnfaltung entwickelt. Da auch nach der Geburt  die Ontogenese (Entwicklung des Individuums), die Phylogenese (genetische und kulturelle Entwicklung der Art) widerspiegelt, können auch im ersten Lebensjahr durch Vernachlässigung oder Traumatisierung schwere Störungen gesetzt werden. (McGilchrist 2011, Neumann 1980). 
 
Eine weitere Theorie bringt bipolare, manisch-depressive Psychosen in einen Zusammenhang mit der möglichen Integration von Neandertalergenen in das Genom des Homo sapiens ab etwa 80.000 v.u.Z.. Neandertaler waren, im Gegensatz zu den aus dem Süden einwandernden modernen Menschen, optimal an Kälte angepast. Sie verfügten möglicherweise über Gene, die ein bipolares Verhalten steuerten: winterschlafähnliche Zustände der Inaktiviät und Hyperaktivität in den wenigen sommerlichen Monaten (Sherman 2012). Für Neandertaler, die im Vergleich zu ihnen riesige Tiere mit sehr bescheidenen Werkzeugen jagten, war ein übersteigertes Selbstbewusstsein ebenso lebensnotwendig wie eine Drosselung des Stoffwechsels in Zeiten der Kälte und Nahrungsmittelknappheit. Unsere bis heute zu hohe Selbsteinschätzung (Johnson 2011) mag aus diesen Phasen unserer Evolution ererbt sein, ebenso wie die Neigung zu Depressionen.
 
Psychosen und biploare Störungen könnten also möglicherweise in milden, episodischen Formen als Normvarianten aufgefasst werden, die in früheren Jahrtausenden Überlebensvorteile mit sich brachten und sich deshalb bis heute erhielten.

Bildquelle: Karoline Boch

 
Konsequenzen für die Reisemedizin 
In der Reisemedizin muss mit Personen gerechnet werden,

Patienten
Eine produktive (Wahn-)Symptomatik kann wirksam mit Neuroleptika behandelt werden. Bei Sedierungsbedarf werden zusätzlich Benzodiazepine verabreicht. Relativ häufig im Zusammenhang mit der Neuroleptikatherapie treten psychomotorische (extrapyramidale, parkinsonähnliche) Störungen des Bewegungsablaufes auf, die ggf. bei Reisen eine Unterstützung der Patienten erfordern. Diese Nebenwirkungen werden bei sog. „atypischen“ Neuroleptica (Clozapin, Quetiapin), die lockerer am D2-Rezeptor binden, seltener beobachtet.  

Umgekehrt können bei der Therapie von Morbus Parkinson dosisabhängig Halluzinationen, insbesondere optischer Art, und Wahn auftreten. Etwa jeder 10. Parkinsonpatient ist von z.T. beängstigenden Sinnestäuschungen betroffen, wobei Demenz ein Risikofaktor darstellt.
 
Nicht-medikamentös ausgelöste Psychosen sind in der Regel nicht ursächlich heilbar. Es ist jedoch möglich, die Betroffenen durch Integration, Sicherheit und Geborgenheit und ggf. auch gezielte medikamentöse Behandlung zu stabilisieren. Die persönliche Entwicklung des Nobelpreisträgers J.F. Nash ist dafür ein gelungenes Beispiel (Nasar 1998).
 
Stress, abrupte Veränderungen, Zeitzonenwechsel und zu intensive Konfrontation mit Fremdheit sind für den weiteren Krankheitsverlauf riskant. Fernreisen, bei denen erwartungsgemäß erhebliche Umstellungen hinsichtlich Klima, Zeit, Lebensrhythmus und Kultur zu erwarten sind, sollten bei bekannter Psychose nicht, oder nur in Begleitung unternommen werden. Länder mit Malariavorkommen werden besser grundsätzlich gemieden, da Medikamente zur Prophylaxe oder Therapie (u.a. Mefloquin) Auswirkungen auf den Hirnstoffwechsel haben können.
 
Käme es während der Reise zum aktiven Schub einer Psychose, entstünde ein erheblicher Aufwand an Betreuung und Überwindung organisatorischer Probleme (z.B. bei mangelnder Krankheitseinsicht). Dieses Risiko muss vor Fernreisen bedacht und ggf. auch gegenüber dem Reiseversicherer angesprochen werden.  
 
Erholsame Reisen in einem geschützten Kontext, können sich allerdings dann günstig auf Mangel-Symptomatik schizophrener Störungen auswirken, wenn eine stabile, sichere Reisebegleitung und Organisation durch nahe, vertraute Personen garantiert ist.
 
Unauffällige Reisende
Arzt und Patient begegnen sich in der Reisesprechstunde nur sehr kurz. Kaum jemand wird in dieser Situation ihm selbst unklare psychische Symptome schildern. Es muss dennoch damit gerechnet werden, dass auch bei „ganz normalen“ Reisenden psychische Krankheitssymptome bestehen oder sich unter Belastung einstellen könnten.
 
Generell sind Reisen risikoreich, bei denen

Reisen mit höheren Belastungen

Gut untersucht sind druckabhängige neurologische Symptome und Psychosen bei Tauchern (insbesondere tiefer als 120 m) (Hopkins 2001, Talpalar 2007) und bei Bergsteigern in großen Höhen. Beeinträchtigung der Hirnaktivität und Desorientierung verursacht einen wesentlichen der Todesfälle bei Bergsteigern am Mt. Everest (insgesamt 1,3% von 1921 bis 2006) (Firth 2008). Ein britischer Arzt (Windsor 2008) beschreibt an sich selbst eine gutartige, halluzinative Störung, seinen „companion Jimmy“, der etwa bei 8.200 m zu ihm stieß, ihn beim Gipfelaufstieg begleitete und sich erst nach dem schwierigsten Teil des Abstiegs wieder verabschiedete. Windsor zitiert zahlreiche weitere Berichte, die verdeutlichen, dass Halluzinationen unter Stress auch beruhigen, Kräfte mobilisieren und Überlebenschancen steigern können.

Erste Anzeichen von Psychosen
Frühsymptome sind oft sehr gering ausgeprägt. Sie könnten interpretiert werden als geringfügig ausgeprägtes Versagen der Dominanz der führenden Gehirnhälfte, wodurch leichte Dissoziationen des Ich-Empfindens entstehen (Crow 2000):

Die genannten Symptome verstärken sich unter Stress. In einer fremden Kultur und Gesellschaft geschieht Merkwürdiges, was neu interpretiert, eingeordnet und verstanden werden muss. Aus zuviel Information, die nicht in einen bekannten sicheren Kontext eingeordnet werden kann, entsteht Angst, die wiederum die Stressreaktion verstärkt. Bei Personen mit Prädisposition kann dann leicht die Grenze zwischen „Normal aber überlastet“ und „Beginnend krankhaft“ verschwimmen.

Bereits 1945 wurde beschrieben, dass Personen unter hoher psychischer Belastung in der Regel nicht psychiatrischen oder psychologischen Rat suchen, sondern Ärzte konsultieren in deren Bereich das im Vordergrund stehende Symptom zu passen scheint. (Beccle 1945)  

Rat an Personen, die Reisen mit höherer Belastung planen

Weiter

Anmerkungen

  1. Griechisch schizein (σχίζειν, spalten), phrēn, phren- (φρήν, φρεν-, Gemüt, engl.: mind). Schizophrene Störungen unterscheiden sich von „affektiven Psychosen“ oder stark ausgeprägte Manien und Depressionen, die bei etwa 10% aller Menschen im Laufe des Lebens auftreten.
  2. Ajdacic-Grossa untersuchten die Inzidenzen psychotischer Erkrankungen im Kanton Zürich zwischen 1977-2005. In den Jahren nach 1990 nahm die Zahl psychotischer Ereignisse in den Altersgruppen 15-24 Jahre zu, bei einem sonst eher stabilen oder rückläufigen Trend der Inzidenz. Die Autoren diskutieren einen Zusammenhang mit Cannabis- und/oder Ecstasykonsum. Weitere Informationen Prävalenzen und Inzidenzen:
    1.     http://psywifo.klinikum.uni-muenchen.de/forschung/epi/index.htm
    2.     http://www.unipublic.uzh.ch/magazin/gesundheit/2007/2545.html
    3.     http://www.g-o.de/wissen-aktuell-6410-2007-04-23.html
  3. Gene Dysbindin, Neuregulin-1 und Genort 72
  4. Störung des Glutamat- und des Dopaminstoffwechsels insbesondere im Mittelhirn. Dopaminhypothese der Schizophrenie: Überaktivität der Impulsübertragung an D2 Rezeptoren, sekundäre Beeinträchtigung des Serotoninstoffwechsels
  5. Die Dopaminhypothese (Hyperaktivität oder hyperaktive Signalübertragung der Dopamin-D2-Rezeptoren ohne erhöhte Konzentration) dominierte lange Zeit, reicht aber zur Erklärung der Schizophrenie nicht aus
  6. Hirnorganisches Psychosyndrom, besonders bei Schäden im Bereich des Hippocampus oder im medialen präfrontalen Kortex, z.B. nach Hirnverletzungen
  7. Ursache u.a.: Plazentagängigkeit der Neurotransmitter, Rhythmusstörungen (Stammhirnreifung)
  8. Die Ilias wurde um 700 v.u.Z. rezitiert und soll sich einige Jahrhunderte zuvor zugetragen haben. Der darin verherrlichte Held (Achilles) zeigt alle Anzeichen einer produktiven Psychose (Wahn, Halluzinationen, Aggressionsattacken). Durch inneren Stress (seinen Heerführer umbringen wollen, aber es auf Drang eines Wahnbildes nicht dürfen) verfällt er in Depression, Lähmung und übersteigerte Ich-Wahrnehmung, woraus ihn keine guten oder rationalen Argumente, sondern nur eine neue Hassattacke reißen konnte, die dann in Raserei endet. Die halluzinierten Bildwesen der Geschichte bekämpfen sich schließlich untereinander und bedienen sich dabei der Menschen, als seien sie Marionetten. Diese halten das offenbar für normal, und so redet eine Frau (Helena) nicht mit einer alten Sklavin, die vor ihr steht, sondern mit einer Göttin, von der die Sklavin gerade besessen sei, und ein Mann (Hektor) erkennt in dem Rat seines vermeintlichen Bruders die Bösartigkeit einer feindlich gesinnten anderen Göttin, die sich wohl des Bruders bemächtigt habe.
  9. Die linke Hemisphäre prägt z.B. das Wort Baum (Logogen), die rechte stellt ein dazu passendes Bild vor (Imagen). Mehr zur Funktion der beiden Hirnhälften: McGilchrist 2010.

Literatur:

 

 


RMZ, 22.10.2012



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