Fachinformationen - Influenza Impfung: Artikel


Die Influenzaimpfung wird bei Gefährdeten jährlich, vorzugsweise in den Monaten zwischen September und November, durchgeführt, in Deutschland z.Z. ausschließlich mit inaktivierten, nicht vermehrungsfähigen Impfstoffen. Diese enthalten in der Regel drei verschiedene Grippe-Stämme (trivalenter Impfstoff), welche die überwiegende Mehrzahl der Grippe-Erkrankungen beim Menschen verursachen. Als Nebenwirkungen der Grippe-Impfungen kommt es gelegentlich innerhalb von ein bis drei Tagen an der Impfstelle zu leichten Schmerzen, Rötung und Schwellung der zugehörigen Lymphknoten. Komplikationen wie allergische Reaktionen an Haut und Bronchialsystem sind selten. Impfungen gegen die saisonale Grippe verhindern Infektionen mit Influenzaviren, wenn die Zusammensetzung des Impfstoffes dem epidemischen Virus entspricht. Sie haben keinen Einfluss auf das Auftreten oder den Verlauf  "grippaler Infekte" (sehr unterschiedliche Infektionsursachen) und beeinflussen auch den Verlust an Arbeitstagen kaum (Cochrane 2010).

Impfempfehlungen

In Deutschland werden Empfehlungen die Ständige Impfkommission am Robert-Koch Institut (STIKO) formuliert.
Nach den aktuellen STIKO-Empfehlungen gilt eine Grippeimpfung als indiziert für u.a. folgende Personengruppen:
Allgemein zur Wirksamkeit von Impfstoffen

Zur Beurteilung der Wirksamkeit eines Impfstoffes existiert kein einheitliches Maß. Der Nachweis von Antikörpern ist der am häufigsten verwendete Marker zur Überprüfung des „Impferfolges“. Grundsätzlich ist dies ein brauchbarer Ansatz, da definierte, gegen bestimmte Antigenepitope gerichtete Antikörper naturwissenschaftlich exakt (z.B. im Tierversuch, Antikörperpräzipitationstests etc.) auf ihre neutralisierenden Eigenschaften im Bezug auf ein spezifisches Antigen hin untersucht werden können. Im Wesentlichen bestehen nur zwei Limitierungen für Antikörper als ideale Marker für die Wirksamkeit einer Impfung:
Auch ist der Impferfolg immer im zeitlichen Verlauf zu sehen. Eine Antikörperuntersuchung stellt nur eine Momentaufnahme dar, der Antikörpertiter kann sich mit der Zeit verändern. Dies gilt vor allem für Immungeschwächte, die im Prinzip am meisten von einer erfolgreichen Impfung profitieren würden.
 
Wie kann der „Erfolg“ einer Impfung definiert werden?
Während die Eradikation einer Erkrankung ein eindeutiger, aber nur äußerst selten erreichter Punkt ist, gibt es zumindest für einige Impfungen Angaben zur NNV. Jedoch ist auch hierbei der Unterschied zwischen „efficacy“ und „effectiveness“ zu beachten, dass heißt, der Unterschied zwischen speziell ausgewählten Probanden und denjenigen Personen, bei denen man erwartet, dass sie im täglichen Leben tatsächlich von der Impfung profitieren. Eine Einschätzung der NNV liegt für zahlreiche Impfungen vor.

Die „Effektiveness“ lässt sich im Rahmen von kontrollierten Studien im Allgemeinen nur unzureichend beurteilen, da allein der Akt des Einschließens von Probanden zu diesen Untersuchungen Ein- und Ausschlusskriterien beinhalten, die in aller Regel nicht die Eigenschaften der Population widerspiegelt, in der der Impfstoff angewendet wird (Bsp. getestet bei jüngeren gesunden Probanden, angewendet bei älteren multimorbiden Patienten) (Marley 2000). Doch auch der Versuch einer Einschätzung des Impferfolgs nach den Kriterien der Evidence based Medicine (EbM) kann fehlerbehaftet („biased“) sein. Das „Gütesiegel“ EbM kann darüber hinwegtäuschen, dass eine Metaanalyse (i.d.R.) nur so gut sein kann wie die zugrunde liegenden Studien (besonders bei geringer Anzahl mit mangelhaftem Design). Finden sich zu einer Fragestellung nur drei Studien mäßiger Qualität, so kann oft auch die entsprechende Metaanalyse, selbst wenn alle Ergebnisse streng EbM konform ausgewertet werden, zu Fehleinschätzungen führen. Fließen neuere und größere Studien in die Beurteilung ein, so kann es jederzeit zu einer Neubewertung der Evidenz kommen.

Daher stellt jegliche Einschätzung im Sinne der EbM immer nur eine Momentaufnahme in einem dynamischen Prozess da. Jede hochqualitative neue Studie zur Thematik oder neue wissenschaftliche Erkenntnisse können eine Adjustierung/Revision der bisherigen Empfehlungen erforderlich machen.
 
Dies gilt vor allem in der Impfstoff-Forschung, wo eine Einschätzung nur auf dem Boden großer Fallzahlen, detaillierter Angaben zu den Probanden (Demographie, Alter, Grunderkrankungen) einschließlich genauer Beschreibungen der durchgeführten Interventionen möglich ist (Jacobson 2007).

Effizienz der Influenzaimpfung

Die Beurteilung der Wirksamkeit von Grippeimpfungen wird besonders durch die o.g. Variabilität des Influenzavirus erschwert. Dies gilt bereits für eine serologische Beurteilung der Wirksamkeit, da durch frühere Influenzainfektionen und/oder Impfungen oft bereits vor der Gabe des Studienimpfstoffes Influenzaantikörper im Blut vorhanden sind (denn: Antikörper sind in diesem Fall nicht gleichbedeutend mit Schutz vor zirkulierenden Viren, können es aber bei bestehenden Kreuzimmunogenitäten durchaus sein). Die Annahme eines vierfachen Titeranstiegs als Äquivalent für eine durch den Impfstoff erzielte Seroprotektion dient eher einer qualitativen als einer quantitativen Einschätzung. Findet sich ein solcher Titer-Anstieg jedoch bei Patienten, die zuvor geimpft wurden, ist die Interpretation der Befunde schwierig, da die Impfung ebenfalls mit einem Anstieg der entsprechenden Antikörper einhergeht. In einer Studie wiesen nur 23% der Patienten mit Antikörperanstieg tatsächlich eine Influenza auf. Der Goldstandard für den Nachweis einer Influenza ist der Nachweis von Influenzavirus-RNA mittels PCR-Technik im Blut.

Daher sind alle Angaben über die Schutzwirkung einer einzelnen Grippeimpfung mit großer Vorsicht zu betrachten.

Der Infektiologe Michael T. Osterholm und Kollegen von der University of Minnesota veröffentlichten 2012 einen Artikel in dem renommierten Fachblatt Lancet Infectious Diseases. Im Vordergrund der Arbeit steht die Bewertung des Nutzens der Influenzaimpfung. Die Bewertung erfolgt in Form einer Meta-Analyse, also einer Auswahl von Studien möglichst hoher Qualität und eine statistische Zusammenfassung der einzelnen Ergebnisse. Er kommt zu folgender Schlussfolgerung:

Eine Einschätzung, die sich mit denen früherer Untersuchungen im Prinzip deckt:

Frühere Untersuchungen

Die wesentliche Strategie des Öffentlichen Gesundheitswesens bei der Bekämpfung der Influenza  besteht im Wesentlichen darin, bestimmte Bevölkerungsgruppen zur Impfung aufzurufen (STIKO: Personen ab 60 Jahre, Patienten mit chronischen Leiden (Herz, Lunge, Stoffwechsel, neurologisch u.a.), Personen mit Immunschwäche (HIV, angeborener Immundefekt u.a.), Schwangeren ab 2. Trimenon). seit dem Jahr 1960 wurde in den USA Älteren, chronisch Kranken und Schwangeren die Influenzaimpfung empfohlen, während die Wirksamkeit der Impfung fast ausschließlich an jungen, gesunden Soldaten getestet worden war. Die Empfehlung wurde in den folgenden Jahren regelmäßig ausgesprochen, zwar unter Hinweis auf die unzureichende Datenlage, aber oft genug, um zu einer etablierten „Gewohnheit“ innerhalb des Gesundheitswesens zu werden. Aus ethischen Gründen wurden schließlich Personen aus Risikogruppen gar nicht mehr zu Placebo-kontrollierten Studien herangezogen, da man aus verständlichen Gründen keinem gefährdeten Patienten die Influenzaimpfung vorenthalten wollte. Seit 2010 hat die ACIP (Advisory Committee on Immunzation Practices) für die Vereinigten Staaten erstmals eine generelle Influenzaimpfempfehlung für die Bevölkerung ab einem Alter von sechs Monaten ausgesprochen.

Für die Auswertung von Osterholm (Lancet Inf Dis, 2012) wurden Studien herangezogen, in denen ein direkter Virusnachweis durchgeführt wurde, entweder mittels RT-PCR oder direkter Anzucht von Viren in der Kultur. Studien, deren Ergebnisse auf weniger sicheren diagnostischen Methoden basierten, wurden von der Auswertung ausgeschlossen. Keine der ausgewählten Studien untersuchte ausschließlich ältere Personen (>= 65 Jahre) oder Kinder im Alter von zwei bis 17 Jahren. In den meisten ausgewerteten Studien wurden Probanden im Alter zwischen 18 und 49 Jahren eingeschlossen. In einigen Studien lag die Altersspanne zwischen 18 und 64 Jahren. Auch zwei Studien mit Säuglingen und Kleinkindern im Alter von sechs bis 24 Monaten wurden berücksichtigt. Eine der beiden Kleinkindstudie zeigte eine mittlere klinische Wirksamkeit („Efficacy“, bezogen auf den Medianwert) von 66% (34 bis 82%) in der Verhinderung von Influenzaerkrankungen. Die andere Studie konnte bezogen auf den Medianwert (-7%; -247 bis 67%) keinen nützlichen Effekt nachweisen. Insgesamt zeigten die von Osterholm ausgewerteten Studien zur Wirksamkeit des konventionellen (trivalenten und inaktivierten) Influenzaimpfstoffs eine Wirksamkeit („Efficacy“, bezogen auf den Medianwert) von 62% (16 bis 76%).

Die Influenzaimpfung hat demnach auch bei gesunden und relativ jungen Studienteilnehmern einen wesentlich geringeren krankheitsvermeidenden Effekt als gemeinhin angenommen wird. Frühere Studien (s.o.), die sich im Sinne der Evidence based Medicine (EbM) ebenfalls kritisch mit dem Nutzen der Influenzaimpfung auseinandergesetzt hatten, kamen bereits zu ähnlichen Ergebnissen, wurden jedoch z.T. wegen methodischer Schwächen kritisiert.

Die Untersuchung von Osterholm und Kollegen zeigt, dass selbst unter Anwendung sehr strenger Kriterien bei der Auswahl der analysierten Studien, Schutzraten über 80%, wie sie bei gut wirksamen Impfstoffen zu erwarten wären, mehrheitlich nicht erzielt werden können. Die Gesamtlast an Influenzaerkrankungen in der Bevölkerung könnte zwar durch den breiten Einsatz der Impfung deutlich reduziert werden, der Nutzen der Impfung für den Einzelnen ist jedoch fraglich.  Darüber hinaus ist damit zu rechnen, dass die Influenzaimpfung bei denjenigen, die am meisten von ihr profitieren könnten, z.B. bei Älteren und chronisch Kranken, einen noch geringeren Schutz bietet als bei jungen Gesunden. Osterholm und Kollegen argumentieren im Sinne von "besser wenig Schutz als gar keiner". Eine weitere Schlussfolgerung, die man aus den Ergebnissen Osterholms ziehen könnte, wäre, dass dem Aufklärungsgespräch mit Abwägung von Nutzen und Risiko einer Influenzaimpfung eine noch größere Bedeutung beigemessen werden sollte. Dies könnte beispielsweise in Verbindung mit Hinweisen zu allgemeinen Maßnahmen mit denen sich das Risiko für Atemwegsinfektionen verringern ließe geschehen (Atemschulung, Raucherentwöhnung etc.).

Influenzaimpfstoff-Nebenwirkungen

Nach Angaben der Hersteller (Bsp. Influsplit ®, GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG) sind unerwünschte Ereignisse, beobachtet in klinischen Prüfungen:
Die folgenden unerwünschten Ereignisse wurden in klinischen Studien mit folgenden Häufigkeiten beobachtet:
Diese Reaktionen klingen in der Regel innerhalb von 1 -2 Tagen ohne Behandlung ab.
 
Unerwünschte Ereignisse, berichtet nach breiter Anwendung:
Das Risiko für Guillan Barré Syndrom (GBS) ist nach Immunstimmulation erhöht. Das kann bei der Influenzainfektion zutreffen (selten) und ist auch bei der Impfung nicht ausgeschlossen. Wenn es vorhanden wäre, dann wäre es sehr klein.

Influenzaimpfstoffe

Grippeimpfstoffe enthalten üblicherweise Virusantigen zweier Stämme des Typs A sowie eines Stammes des Typs B. Die Impfstoffzusammensetzung wird jährlich geändert, da die Schutzwirkung nach Impfung maximal 6-12 Monate beträgt und sich nur auf die aktuell zirkulierenden Stämme beziehen kann. Die Virusstämme für die Impfung werden getrennt in befruchteten Hühnereiern gezüchtet.

Für Deutschland für die Saison 2012/2013 zugelassene Impfstoffe (Paul Ehrlich Institut)
Spaltimpfstoff, enthält aufgespaltene Viruspartikel.

Impfstoffe mit Adjuvans

Virusuntereinheiten Impfstoffe

Auf Verozellen angezüchtete, hühnereiweißfreie Influenzaimpfstoffe

Impfstoffe für die intradermale Applikation

Kosten für innovativere Impfstoffe liegen höher als für die klassischen Spaltimpfstoffe. Es ist fraglich, ob der Vorteil der Innovativeren genügend belegt ist oder sie eher als Me-Too Präparate nur Marketingvorteile besitzen. Ob mit der Anwendung der moderneren Impfstoffe ein messbarer klinischer Nutzen erzielt werden kann, müssen zukünftige Studien erst klären. Für die Durchführung derartiger Studien werden jedoch in der Regel weder von staatlicher Seite noch von Seiten der Impfstoffhersteller Gelder zur Verfügung gestellt!
 
Besonderheiten für Reisende
Während die Grippewellen in Europa und anderen Zonen mit gemäßigtem Klima auf der Nord- und Südhalbkugel überwiegend in den Wintermonaten auftreten, zirkulieren die Influenzaviren in tropischen Gebieten mit hoher Luftfeuchtigkeit ganzjährig. In den gemäßigten Breiten der Südhalbkugel findet sich die Grippesaison zeitversetzt zwischen April und September.
 
Unter bestimmten Umständen besteht für Reisende ein erhöhtes Risiko, zum Beispiel bei Gruppenreisen, in Bussen oder auf Kreuzfahrtschiffen. In Flugzeugen wird Verbreitung von Erregern durch Filterung und Reinigung der Kabinenluft minimiert.
 
Weitere Informationen

HEF, 17.10.2012



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