Fachinformationen - Influenza Impfung: Schwangerschaft


Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt seit 2010 die saisonale Influenzaimpfung in der Schwangerschaft (Epi. Bull. 30/2010). In einer aktuellen Stellungnahme bekräftigt das RKI diese Entscheidung (FAQ 12.09.2012):

Das Paul Ehrlich Institut hat eine begleitende Überwachung zur Verträglichkeit von Influenzaimpfstoffen in der Schwangerschaft angeregt, mit der das Institut für Embryonaltoxikologie beauftragt ist. Diese Empfehlungen decken sich mit der weltweiten Dynamik, die Influenzaimpfung in der Schwangerschaft global und auch in einkommensschwachen Ländern zugänglich zu machen (Ortiz, Gates Foundation, 2012).

Einer der Hersteller von Grippeimpfstoffen (Novartis) schreibt zu den Risiken seiner Produkte in der Schwangerschaft folgendes:

Schwangerschaft, Infektionen und Impfungen

Jede Infektionskrankheit kann aufgrund der veränderten Immuntoleranz in der Schwangerschaft schwerer verlaufen. Das gilt besonders für Schwangere mit chronischen Erkrankungen, u.a. wenn auch die Leberfunktion beeinträchtigt ist. Auch Herz- Kreislaufsystem und Atmungsorgane sind bei Schwangeren in ihrer Funktion verändert, so dass es leicht zu Störungen kommen kann, insbesondere bei Raucherinnen. Jede virale Infektion in der Schwangerschaft stellt einen Stressor dar, der zu direkten Schädigungen, Störungen oder Verzögerungen der Hirnentwicklung führen kann (Brown 2006).

Aus diesem Grund sollten sich Schwangere möglichst vor Infektionen schützen und z.B.:

Wirksame Impfungen vor der Schwangerschaft (z.B. bei Röteln) sind mit einem eindeutigen Nutzen für die Schwangeren verbunden.

Nach Eintritt der Schwangerschaft kann dagegen bei allen Interventionen (einschließlich der Gabe von Medikamenten und Impfungen) ein Risiko für die Entwicklung im Mutterleib nicht ausgeschlossen werden. Es muss zur Abwägung einer Indikation in jedem Einzelfall vermutet werden, dass das Risiko der medizinischen Intervention gering sei, und der Nutzen dieses Risiko überwiege. Auch wenn keine Daten vorliegen, dass ein Medikament einen fötalen Schaden auslöst, kann bei Vorliegen einer kindlichen Entwicklungsstörung im Nachhinein nicht bewiesen werden, dass die Gabe des Medikamentes keinen Anteil an der Entstehung hatte. 

Risiko der Influenzainfektion

Jährlich müssen etwa 140 pro 100.000 Schwangere mit Grunderkrankungen aufgrund einer "Grippe" stationär behandelt werden. Diese Zahlen beruhen auf epidemiologischen Schätzungen, denen die Zahlen der „Hospitalization Database“ des kanadischen Instituts für Gesundheitsinformation zugrunde liegen. Die Hospitalisierungsrate bei Schwangeren mit Grunderkrankungen liegt etwa in der gleichen Größenordnung wie für 65-69 jährige Männer und Frauen (Schanzer 2007). Die Komplikationsraten bei "Grippe" (Influenza like illness und Influenza) sind bei Schwangeren gegenüber gesunden Personen der Allgemeinbevölkerung erhöht.

Nutzen der Influenzaimpfung

Influenzaviren sind je nach Saison ein sehr unterschiedlich häufiger Anteil aller Viren, die das klinische Bild der Grippe auslösen (Clinical Evidence, Okt. 2009).

"Mit Influenza-Impfung ist ein moderater Effekt verbunden Influenza-Symptome zu vermindern" (Cochrane 2010) und  sie bietet einen "moderaten Schutz gegen virologisch gesicherte Influenza, der in einer Saison auch fehlen kann" (Zitat: Osterholm 2012, in der Aussage ähnlich: Jackson, 2005, Simonsen, 2009, Jackson 2008).

Der Nutzen der Impfung könnte darin bestehen, dass das Risiko an einer viralen Infektion schwer zu erkranken, effektiv vermindert wird. Im zweiten und dritten Schwangerschaftsdrittel ist der Nutzen einer Influenza-Impfung durch Surrogat-Marker (Anti-Körpertiter bei Gesunden) belegt. Es fehlen allerdings bevölkerungsbezogene Studien, die zeigen, wie das mögliche Risiko einer Influenzainfektion während der Schwangerschaft durch eine Impfung der Schwangeren reduziert werden kann.

Eine kleinere randomisierte Studie (340 Schwangere) fand eine „Effectiveness“ der Impfung (bezogen auf Atemwegssymptomatik in Verbindung mit Fieber) von 36% (95% CI; 7-46%) bei pakistanischen Schwangeren (Zaman 2008). Eine andere Untersuchung (Schlaudecker 2012) fand eine geringer ausgeprägte Antigen-Antwort bei Schwangeren auf eine Influenzaimpfung im Vergleich zu Nicht-Schwangeren. Untersuchungen wie diese werden bei gesunden Testpersonen durchgeführt. Gefährdet für schwere Verlaufsformen einer Infektion sind kranke Personen. Bis zu welchem Grad kranke Schwangere, die im Fall einer Infektion schwere Komplikationenerleiden würden, durch eine Influenzaimpfung geschützt wären, ist nicht bekannt.

Wissensstand: Risiko der Influenzaimpfung während der Schwangerschaft

Das Risiko für kurzfristig beobachtete Nebenwirkungen scheint bei der Influenza-Impfung bei Schwangeren nicht höher zu sein als bei Nicht-Schwangeren (Moro 2012). Bezogen auf Indikatoren wie Frühgeburtlichkeit und Kindsgewicht scheint die Impfung ein zufriedenstellendes Sicherheitsprofil aufzuweisen (Bednarczyk 2012, Dodds 2012).

Reizungen des Immunsystems können zu selten neuroimmunologischen Störungen führen, wie dem Gullian Barré Syndrom. Das trifft auch für die Influenzinfektion zu (Lehmann 2010). Der Autor fand keinen Hinweis, dass es wärend der Impfkampagnen der Vorjahre zu einen erhöten Risiko für GBS gekommen sein könnte, verweist aber auf die Notwendigkeit von Beobachtungen vor dem Hintergrund der Erfahrungen von 1976.

Bei Kleinkindern die gegen H1N1(2009) geimpft wurden, fanden sich in einigen europäischen Ländern erhöhte Risiken für das Auftreten von Narkolepsie (Partinen 2012, Nohynek 2012, Narco-Flu-Vaesco-France 2012), einer schwerwiegenden Rhythmusstörung des Gehirns. Die Europäische Arzneimittelbehörde schränkte daher die Indikation für den genutzten Impfstoff ein und empfahl, den Impfstoff i.d. Regel nicht mehr für Personen unter 20 J. zu verwenden. Daher sollte auch der o.g. Impfstoff Fluad®, der eine ähnliche Zusammensetzung aufweist, in Deutschland nicht in der Schwangerschaft verwendet werden. 

Fehlendes Wissen: Risiko der Influenzaimpfung während der Schwangerschaft

Studien zu langfristigen Auswirkungen des Impfens während der Schwangerschaft auf die Hirnentwicklung der Feten bzw. der späteren Kleinkindern fehlen. Es ist deshalb z.Z. nicht möglich zu belegen, dass die Entscheidung zur Impfempfehlung bei Schwangern nicht schadet. Nach einer Geburt kann beim Auftreten einer schweren Schädigung meist nicht belegt werden, dass kein Zusammenhang mit einer vermeidbaren Intervention oder Medikamentenwirkung besteht.

Ab dem zweiten Schwangerschaftsdrittel beginnt eine Phase raschen Hirnwachstums. Die Oberfläche der Großhirnhälften wird durch einen Faltungsprozeß erheblich vergrößert. Gleichzeitig beginnt der Prozess der Hemisphärenkoordination und der Prozess der Myelinisierung (Ummantelung der Nerven), der uva. auch von entscheidender Bedeutung ist für eine intakte Funktion des Stammhirns. Dies ist u.a. für die spätere Fähigkeit zu adequater Stressverarbeitung und zu einer reifen Immunantwort verantwortlich. Die Zusammenhänge der Hirnreifung im Mutterleib sind noch ungenügend erforscht.

Hinsichtlich der Hirnentwicklung im Mutterleib scheint z.Z. gesichert zu sein:

Schlussfolgerung

In der Schwangerschaft ist der ärztliche Grundsatz "Im Zweifel nicht schaden!" von besonderer Bedeutung. Im Falle einer Intervention in gutem Glauben muss die Beweislast, dass es nicht schadet, bei Hersteller und empfehlenden Institutionen liegen. Nützlich dafür wären Register von Schwangeren, die sich impfen lassen und Langzeitstudien zu kindlicher Entwicklung über mehrere Jahre (Kharbanda 2012, Marshall 2012).

Die impfenden Ärzte müssen ihre Patientinnen über das verfügbare Wissen, die Grenzen des Wissens und das Nicht-Wissen infomieren, damit  diese eine für sich abgewogene Entscheidung treffen können.

Aktuelle Informationen

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HEF, 15.11.2012



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