Reiseinformationen - Medikamente: Nicht-spezifisch, Plazebo, Nozebo


Nicht-spezifische Wirkungen

Auswirkungen der Behandlungsbeziehungen (Care Effect)

Eine positive Erwartung führt zu einem positiven Ergebnis
Von Medikamenten erwartet man, dass sie wirken, unabhängig davon, ob wir an sie glauben oder nicht. Allerdings finden sich auch "wirkungslose" medizinische Mittel, so genannte Plazebos, die dennoch auf erstaunliche Weise wirken. Ein solches Mittel kann zum Beispiel Milchpulver enthalten, eine Substanz, die Kopfschmerzen sicher nicht beeinflusst. Wenn aber Kopfschmerz-Patienten Milchpulver in Tablettenform erhalten, ohne zu wissen, dass es sich um einen wirkungslosen Inhaltsstoff handelt, berichten viele über eine Besserung. Je nach Untersuchung schwankt die Wirksamkeit dieses Plazeboeffektes zwischen 30-60%. Die freudige Erwartung einer Verbesserung der Situation durch eine Behandlung oder die Beziehung zum Arzt löst möglicherweise chemische Botenstoffe im Gehirn aus, die ein körperlich empfundenes Problem tatsächlich lindern. Dieser Effekt ist besonders gut bei Personengruppen untersucht worden, deren Hirnbotenstoffe vermindert sind, z.B. bei Patienten mit einer Parkinsonerkrankung.

"Unwirksame" Manipulationen (z.B. eine Akupunktur bewusst außerhalb von Akupunkturpunkten) scheinen besser zu wirken als "unwirksame" Tabletten. Je vertrauenswürdiger die Information erscheint, ein Medikament heile oder lindere, desto besser scheint es auch als Plazebo zu helfen: bei dem einen als Beruhigungs- und bei dem nächsten als Aktivierungsmittel. Ein wissenschaftlicher Beweis dafür, dass ein Medikament tatsächlich durch seinen Inhaltsstoff wirksam ist, wird deshalb im Vergleich zu einer Patientengruppe geführt, die ohne es zu wissen ein Plazebo erhält, und nicht etwa durch den Vergleich mit Patienten, denen jede Therapie versagt wurde. Ein wirksames Medikament muss also erst beweisen, "noch wirksamer" zu sein als ein Plazebo. Eine positive Definition des Begriffes Plazebo hat sich als nicht praktikabel erwiesen, da jede therapeutische Maßnahme von Faktoren begleitet wird, die sich unabhängig von dem technischen Eingriff erheblich auf das Resultat auswirken: Z.B. die Art der Arzt-Patientenkommunikation, das Ambiente einer Praxis, die Freundlichkeit der Arzthelferin etc. Es wurde daher vorgeschlagen bei Studien den Begriff Plazebo nicht mehr zu verwenden, sondern in Studien Wirkmechanismen gezielt mit Maßnahmen zu vergleichen, die den Wirkmechanismus nicht enthalten. Es ist dann legitim, dass ein „Plazebo“ nicht „Nichts“, sondern ähnliche Zusatzstoffe wie das Arzneiprodukt, das getestet werden soll, enthält. Allerdings kann in diesem Fall, wenn Kontroll- und Testgruppen ähnliche Häufigkeiten von Nebenwirkungen aufweisen, nicht geurteilt werden, es gäbe „gegenüber Plazebo“ keine erhöhten Risiken.

Wenn eine Behandlung wirkt, kann es also daran liegen, dass

Die Wirkungsweisen eines Plazebos stehen möglicherweise mit antrainierter Konditionierung in Zusammenhang ("Wenn ich eine Pille schlucke, wird der Schmerz geringer"), und/oder sie bewirken die Auslösung innerer Belohnungssubstanzen ("endogene Morphine"). Möglicherweise spielen auch kulturelle und psychosoziale Faktoren oder Rituale ein beruhigende Rolle.

Menschen, die ihre verordneten Arzneimittel korrekt einnehmen, ob "echt" oder Plazebo, leben gesünder, als solche, die es nicht tun. Gute Einnahmedisziplin bei Plazebos war in einer Analyse des Brit. Med. Journal verbunden mit einer niedrigeren Sterblichkeit, in ähnlichem Umfang wie bei der Einnahme nützlicher Medikamente. Die disziplinierte Einnahme von Medikamenten, die sich später als schädlich herausstellten, war allerdings mit einer höheren Sterbewahrscheinlichkeit verbunden. Das Ergebnis kann auch so interpretiert werden: Menschen, die sich gesünder verhalten, scheinen sich auch eher an das zu halten, was der Arzt ihnen verschreibt. Das ist sicher vernünftig, so lange der Arzt Mittel auswählt, die nicht schaden.

Eine Deutungsmöglichkeit ergibt sich aus der Hirnforschung: Das Gefühl der Beruhigung und die Vermittlung von Sicherheit und Hoffung verstärken die Aktivität von Zwischen- und Stammhirnzentren, die Herz- und Atemrythmus dämpfen, das Immunsystem anregen und Stress- und Angstreaktionen (z.B. Flugangst) unterdrücken.


Eine negative Erwartung führt zu einem negativen Ergebnis
Nozebo nennt man eine scheinbar "wirkungslose" Substanz oder Heilbehandlung, die einen negativen Effekt bewirkt. Nozebo’s können als Nebenwirkungen eines Plazebo bezeichnet werden, z.B. wenn dieser doch etwas anderes als „Nichts“ enthielt (zum Beispiel einen Stabilisator, der auch einem „echten“ Medikament beigefügt wurde), oder wenn eine Nebenwirkung aufgrund der Sicherheit es handele sich um eine Orginalsubstanz, erwartet wird. Auch der Ärger über die Entzauberung eines Plazeboeffektes ("Die Tablette enthält ja nur Zucker!"), ein zu intensives Studieren eines Beipackzettels oder das Lauschen auf Gerüchte, die sich um ein Präparat ranken, können Nozebo-effekte auslösen. "Wirkungslose" Medikamente können durchaus erhebliche Nebenwirkungen auslösen: Atemnot, Juckreiz, Schwindel, Depression, Puls- oder Bluthochdrucksteigerung und sogar Schmerzen. Es wurde in Untersuchungen nachgewiesen, dass Personen, die eine Krankheit sicher erwarten, eine höhere Wahrscheinlichkeit aufweisen, daran zu erkranken. Zwanghafte Krankheitsangst (Hypochondrie) kann tödlich sein.

Plazebo und Nozebo in der Reisemedizin
Plazebo- und Nozeboeffekte sind in der Reisemedizin noch nicht untersucht worden. Könnten sie dennoch eine Rolle spielen bei der medizinischen Reisevorbereitung, der Einnahme vorbeugender Medikamente oder bei Behandlungen vor Ort?

Denkbar ist das schon. Eine unnötige Impfung oder das Mitführen bestimmter Medikamente, die nie gebraucht werden, könnte einen Gesundheitseffekt haben, weil sie vielleicht Krankheitsrisiken bewusst machen und dadurch das Verhalten beeinflussen würden. Eine sinnvolle Impfung könnte allerdings umgekehrt auch einen negativen Effekt bewirken, wenn damit Scheinsicherheit vorgaukelt wird und Reisende so zu riskantem Verhalten verleitet würden. Impfungen erfordern deshalb eine gute Beratung.

Ein anderes Beispiel: Das Wissen um die Nebenwirkungen eines seit Jahrzehnten genutzten, vorbeugenden Medikamentes lässt dieses wenig wünschenswert erscheinen, weil die Erwartung von unangenehmen Folgen groß ist. Ein weniger gut untersuchtes, und besser beworbenes Alternativmedikament wird dagegen bevorzugt, weil mögliche Nachteile offenbar zu fehlen scheinen, da über sie nichts berichtet wird. Dieser Nozebo-Effekt kann sich selbst noch verstärken, denn wenn Nebenwirkungen befürchtet werden, das erste Medikament aber doch eingenommen wurde, treten sie mit einer höheren Wahrscheinlichkeit auf und verschlechtern so den Ruf des Medikamentes weiter.

Plazebo und Nozebo in der Umwelt- und Ernährungsmedizin

Nachdenklich stimmt jedoch der Trend, die Schädlichkeit von Alltagssubstanzen, insbesondere Lebensmitteln, zu postulieren und sie in Relation zu Risiken durch chemischen Noxen oder radioaktive Substanzen zu sehen. Werden, wie dies aktuell seitens der Weltgesundheitsorganisation (WHO) geschieht, Gesundheitsgefahren durch den Konsum von Wurstprodukten in der gleichen Größenordnung angegeben, wie Gesundheitsrisiken durch Asbest, Zigarettenrauch und Pestizide, dann verschwimmen buchstäblich alle Grenzen. Dies lässt dann letzlich erheblichen Spielraum für die Instrumentalisierung zum Zwecke der "öffentlichen Meinungsbildung". Konnten Pestizidhersteller in der Vergangenheit vielleicht sagen, dass ihre Produkte in der Umwelt weniger gefährlich für den Menschen wären als das Rauchen von Zigaretten, so könnte man - auf unsicherer Datenlage, aber unter Berufung auf die Weltgesundheitsorganisation - behaupten, Pestizidbelastungen in Trinkwasser und Muttermilch wären am Ende mit keinem höheren Krebsrisiko verbunden als der Konsum von Wurst. Selbst, wenn sich diese Einschätzung in zukünftigen Studien bestätigen sollte, wäre es ethisch problematisch, diese Forschungsergebnisse zu dem Zweck zu nutzen, eine größere Akzeptanz  innerhalb der Bevölkerung gegenüber Umweltgiften zu erzielen. Hier sei zur ersten Orientierung auf den Artikel von Rainer Woratschka (Krebsgefahr durch Wurst) verwiesen. Ähnliche Ansätze einer Relativierung - teilweise auf fachlich sehr hohem Niveau - werden auch im Hinblick auf Umweltbelastungen durch radioaktive Substanzen beobachtet. Siehe hierzu den lesenswerten - aber eben auch nicht unkritisch zu sehenden - Artikel von Ortfried Renn (Risk communication and hormesis). 

"Egal, ob die Katze schwarz oder grau ist, Hauptsache sie fängt Mäuse."
Wem es egal ist, wie Medikamente wirken, kann auch vom Placeboeffekt profitieren. Plazebos sind allerdings nur solange harmlos, wie sie nicht von Scharlatanen zur bewussten Täuschung angewendet werden und solange sie wirklich "nichts" enthalten. Die Qualität medizinischer Dienstleistungen ist jedoch im Ausland z.T. sehr unterschiedlich. Oft enthält etwas, von dem man annimmt es können nichts schaden, Gifte, oder ein Präparat enthält im Falle von Fälschungen ganz andere Inhaltsstoffe als die Packung verspricht.

Das Wissen um das Vorhandensein von Plazebo- und Nozeboeffekten könnte hilfreich sein, Überflüssiges, Schädliches und Teures besser zu erkennen und zu meiden.

Weiterführende Informationen

 

Weitere Artikel

 

HEF, SH, M, 27.10.2015



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